用藥錯誤根源

　　按照傳統用藥安全文化，我們往往將用藥錯誤歸咎於醫務工作者個人。然而，傳統思維方式除增加出錯者的恐懼心情之外，無助於改善用藥安全。因此，應從新的角度考慮導致用藥錯誤根源，以避免用藥錯誤再次發生（表1）。

　　尋找差錯的根源，應主要考慮係統因素。差錯常與某些係統內在風險相關。當係統中所有任務都為常規工作且規定詳細時，差錯發生風險較小。反之，當出現新的或規定不詳細的任務時，差錯發生風險大大升高，需要高認知度的工作易出現差錯。

　　同時，係統內在風險可以被其他因素改變，包括操作人員因素、患者狀態、藥物特征、監督機製和操作環境（表2）。

用藥錯誤分級

■ 用藥安全小課堂

案例

　　藥師接到患者谘詢電話，詢問“諾迪康（主要成分為紅景天）”用法，藥師詢問患者用藥原因時，發現患者錯誤理解醫師醫囑，誤將該藥作為降壓藥使用。

　　該患者，女性，55歲，糖尿病2年，血糖控製可。近日體檢發現血壓升高，經自我監測平時血壓為140/90 mmHg,但勞累、激動後血壓可升高至160/100 mmHg以上，且出現頭痛、嘔吐等症狀。

　　醫生處方藥物為替米沙坦，尼群地平和諾迪康。

　　患者錯誤地認為替米沙坦和尼群地平是每日服用的，而將諾迪康作為緊急降壓藥物。藥師通過主動詢問發現了該問題，尼群地平為鈣離子拮抗劑，起效較快，不宜用於血壓的長期控製。正確服用方法是，替米沙坦和諾迪康每日晨服，尼群地平在收縮壓超過160 mmHg時服用。

　　藥師及時糾正患者錯誤認識，避免由此可能導致的用藥錯誤。

專家點評

　　由於門診患者數量很多且環境嘈雜，患者當時處於十分匆忙的狀態，未能聽清楚醫生交代。按照目前藥品調劑工作狀態，藥師沒有途徑獲得患者詳細信息，也無法協助指導正確用藥。為了減少此類用藥錯誤，醫師應對一些特殊情況下的用藥方法著重向患者交代，並教育患者認真閱讀說明書。此外，在處方上提供臨床藥師谘詢電話，使患者回家後亦可以尋求專業幫助。