1983年6月4日，澳大利亞醫師馬歇爾（Marshall）和沃倫（Warren）在《柳葉刀》上以來信形式宣布，“人胃黏膜上皮表麵存在一種特殊的細菌”，“是慢性胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍發病的一個重要因素”。這一發現開啟了消化性潰瘍（PU）治療的新時代，掀起了幽門螺杆菌（Hp）研究的熱潮。“無酸無潰瘍”的理念被顛覆，PU轉變為一種應用抗生素和其他藥物可治愈的疾病。2005年，馬歇爾和沃倫因發現Hp被授予諾貝爾獎。
抗Hp感染現已走過了近30年的曆程，值馬斯特裏赫特（Maastricht）IV共識修訂完成、我國Hp專家共識修改籌備會召開之際，本報記者專赴南昌，為您帶來國際Hp治療研究進展和中國專家共識修改籌備情況的最新信息。
撫古追今 回顧Hp研究曆程
蕭樹東教授介紹，我國Hp研究幾乎與國際同步開始。1984年，他所在醫院從胃黏膜中成功分離並培養出了Hp，成果1985年發表於《中華消化雜誌》，這是我國第一篇Hp研究的論文。隨後全國多家單位開展了Hp研究。1991年，第一屆全國Hp學術會議在珠海召開，現已召開6屆。1998年，全國Hp協作組成立；2002年，中華消化學會Hp學組成立。
我國在Hp領域的主要貢獻是對Hp與胃癌關係的研究。香港大學進行的福建長樂胃癌高發區一萬人隊列長達7.5年的研究顯示，根除Hp可顯著降低胃癌發病率。北京大學第三醫院與香港中文大學在山東胃癌高發區合作開展的Hp與胃癌人群幹預試驗顯示，Hp感染與胃癌發病高度相關。近期北京市腫瘤研究所在山東開展了20萬人群的大規模研究，進一步探討根除Hp對胃癌的預防機製，其結果尚未公布。
全國流行病學調查顯示，目前我國Hp感染率平均為60%左右，廣東省最低，為40%，西藏最高，為80%。自90年代起，質子泵抑製劑（PPI）聯合兩種抗生素的標準三聯療法成為抗Hp一線方案應用於臨床，PPI對胃酸的抑製作用為抗生素在體內發揮作用提供了有利的高pH值環境。但該方案正麵臨越來越嚴重的耐藥問題。除探討新方案外，Hp疫苗研究可能為解決耐藥提供新途徑。第三軍醫大學研製的Hp疫苗已獲批量生產，但其為預防性疫苗而非治療性疫苗。未來一個時期，疫苗仍是Hp研究領域的重要方向。
放眼國際 綜述Hp共識進展
劉文忠教授以Maastricht Ⅳ為主總體介紹了國際抗Hp治療進展。
治療指征 Maastricht Ⅳ對根除Hp對胃癌的預防作用給出更強肯定，稱，“已有強烈證據提示根除Hp可降低發生胃癌風險”，並推薦以下患者應根除Hp以預防胃癌：直係親屬有胃癌者，長期服用抑酸藥超過一年者，計劃長期服用抑酸藥超過一年者，有胃癌高危因素者，居住地係胃癌高發區者，Hp陽性擔心患胃癌者。第二次亞太Hp感染指南（簡稱亞太共識）也認為，在胃癌高發人群中進行Hp感染篩查和治療是預防胃癌的有效策略。
治療方案 Maastricht Ⅲ推薦了標準三聯療法[標準劑量PPI聯合克拉黴素和阿莫西林或甲硝唑]和鉍劑四聯療法（標準劑量鉍劑和PPI聯合l兩種抗生素）。近年發現，標準三聯療法的Hp根除率已低於80%。今年在《柳葉刀》上發表的研究顯示，鉍劑四聯療法與三聯療法相比，Hp根除率存在優勢。北京大學第一醫院胡伏蓮教授研究發現，四聯療法的Hp根除率高於標準三聯療法；兼之鉍劑在國外不可獲得，在我國可以獲得，鉍劑四聯療法有望在中國獲得更強推薦。在療程方麵，亞太共識和Maastricht Ⅳ均認為，延長療程（從7天延長至14天）對標準三聯療法作用有限。但對鉍劑四聯方案作用明顯。序貫療法（標準劑量PPI+阿莫西林治療5天後繼以PPI+克拉黴素+甲硝唑治療5天）、伴同療法（標準劑量PPI、阿莫西林、克拉黴素和甲硝唑聯合治療7~10天）和左氧氟沙星三聯療法（標準劑量PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）是近年出現的方案。
Maastricht Ⅳ依據克拉黴素耐藥情況建議，在克拉黴素低耐藥率地區，一線方案可選擇標準三聯、序貫或伴同療法，二線方案可選用鉍劑四聯或左氧氟沙星三聯療法，三線方案建議根據藥敏試驗結果選擇；在克拉黴素高耐藥地區，一線可選擇鉍劑四聯療法（如無鉍劑，可選序貫或伴同療法），二線方案可選擇左氧氟沙星三聯療法，三線方案亦建議根據藥敏試驗結果選擇。亞太共識認為，在亞洲，目前資料尚不足以推薦序貫療法作為可替換的一線方案。中國多中心研究也未提示序貫療法與標準三聯療法相比有優勢。對伴同療法，對中國患者而言，采用鉍劑替代一種抗生素可能更妥當，可減少不良反應，也為補救治療選擇抗生素留下了更多餘地。而左氧氟沙星三聯方案療效仍不夠高，且報道的耐藥率不一，選用此方案前宜先詢問患者用藥史。此外，我國研究顯示，Hp對阿莫西林和四環素耐藥率最低，可以選用，也可考慮選擇呋喃唑酮。
CYP2C19多態性CYP2C19多態性對PPI為基礎的三聯療法療效的影響近年很受關注。CYP2C19是PPI的主要代謝酶，其多態性可導致藥物血藥濃度的個體差異。攜帶不同CYP2C19基因型的人群可分為強代謝者（EM）和弱代謝者（PM）。PPI在EM人群中代謝速度快，抑酸強度降低，采用PPI為基礎的三聯方案治療Hp的療效相應較差。亞太共識建議，為克服CYP2C19多態性，在補救治療時選擇高效PPI（如埃索美拉唑）或增加PPI劑量比進行CYP2C19基因型檢測更為實際可行。
立足國情 中國專家共識更新在即
呂農華教授強調，隨著國內外研究的深入及國際共識的更新，對我國共識進行修訂迫在眉睫。
學會為更新共識已經進行了大量行之有效的籌備工作。呂教授首先就當前熱點進行了梳理。她指出，Hp領域很多老問題仍懸而未決。首先，Hp感染與胃癌的關係仍未完全闡明；根除Hp是否可預防萎縮性胃炎和腸上皮化生發生以及阻止甚或逆轉病情進展。其次，根除Hp後的維持治療必要性及療程等問題仍待明確。第三，Hp複發與再感染如何定義及預防也有待進一步研究。與此同時，新問題接踵而來。諸如，隨著Hp耐藥率日益增高，甲硝唑、克拉黴素等高耐藥率藥物是否仍作為Hp根除的藥物，應選擇哪些抗生素用於Hp根除的一線和補救治療，何時應進行Hp培養和藥敏試驗，是否應建立Hp耐藥的全國監測網，是否有發展Hp疫苗的必要。
傳統的三聯療法因Hp根除率低於80%已不能被接受，那麼，標準三聯方案是否仍然適用，是否需要延長療程；若推薦鉍劑四聯方案為一線首選，應選擇的最佳療程以及何種抗生素有待商榷；序貫療法和PPI加3種抗生素的四聯方案在抗Hp中的地位也待明確。另外，大規模Hp檢測和根除的利弊有待評估，是否應在正常人群體檢中行Hp檢測，根除Hp是否有其他的臨床益處，大規模根除Hp有無負麵影響。同時，鑒於CYP2C19基因多態性可對PPI為基礎的抗Hp方案的根除率造成影響，多次根除失敗者是否應進行CYP2C19基因多態性檢測並根據結果選用PPI，是否應采用含大劑量PPI的方案，值得探討。此外，Hp感染與胃腸道外疾病的關係近年也備受關注。
近年來，消化學會Hp學組開展了多項全國多中心研究探討含鉍劑的四聯方案、添加益生菌或中藥輔助治療方案等的療效，新的研究數據為更新我國共識提供了新的參考。學會組織多位專家對國際最新進展進行綜述，這些工作也為我國共識的更新提供了有效的借鑒。
呂教授強調，我國Hp感染及治療方麵與國際情況有所不同，主要表現在，我國Hp感染率和胃癌發生率較高；兒童、青年Hp感染較發達國家普遍，甲硝唑耐藥率高；我們擁有國外不可獲得的鉍劑和呋喃唑酮；我國是發展中國家，選擇診療方案時須考慮經濟能力。鑒於上述特殊國情，我國不能照搬國際共識，而應基於我國國情製定自己的共識。
Hp是消化係疾病治療史上裏程碑式的發現。基於國情的中國專家共識的製定和推廣為規範我國抗Hp治療、降低Hp感染率做出了重要貢獻，我們期待新版中國抗Hp感染專家共識盡快出台，為進一步提高療效、降低耐藥發生提供更為有力的指導。
