病曆摘要

　　患者男性，35歲，因雙下肢麻木、疼痛1月餘入院。

　　患者半年前因尿頻尿急就診於外院，診斷為前列腺炎伴泌尿係統感染，予口服甲碸黴素（0.5 g，tid）和鹽酸黃酮呱酯（0.2 g，tid）治療。1個月前，患者無明顯誘因出現雙足疼痛，隨後出現雙下肢麻木，雙下肢膝關節以下疼痛明顯、呈觸電感。10 天前，患者出現雙側指尖麻木，無明顯乏力，無二便異常，無口角歪斜、吞咽困難、飲水嗆咳，無軀幹部感覺異常，無發熱。飲食可，體重較前減輕約5 公斤。

　　既往體健，無藥物及食物過敏史，無糖尿病史，無家族遺傳病史，否認服用其他藥物史。

　　查體及神經係統檢查 體溫36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mm Hg，心肺腹未見異常。神誌清、精神可，言語流利，回答切題。雙側額紋對稱，眼裂正常，眼球各方向活動正常，無眼震，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟無抵抗。四肢肌力5級，肌張力正常，雙上肢腱反射對稱（++），左膝反射（++），右膝反射（+++），雙踝反射（+），雙側病理征（－），雙側指鼻、跟膝脛試驗正常，Romberg征（－），雙膝關節以下針刺覺過敏，右膝關節以下及左膝關節以下踝關節以上震動覺減退，雙踝關節以下位置覺、運動覺減退，克氏征（－）。

　　輔助檢查 白細胞3.9×109/L，中性粒細胞0.31，紅細胞3.23×1012/L，血紅蛋白116 g/L。肝腎功能、腫瘤標誌物及自身抗體檢測均在正常範圍。梅毒、人類免疫缺陷病毒檢測陰性。葉酸1.87 μg/L↓，維生素B12水平在正常範圍內。

　　心電圖及X線胸片未見明顯異常。

　　肌電圖：四肢運動神經傳導速度（MCV）及感覺神經傳導速度（SCV）不同程度延遲或減慢；部分感覺神經動作電位（SNAP）和複合肌肉動作電位（CMAP）波幅下降。

　　腦幹聽覺誘發電位（BAEP）：常規100 dB短聲刺激，各波引出形態良好，潛伏期、波間期正常。

　　視覺誘發電位（VEP）：全視野模式翻轉刺激，P100波引出，形態穩定，潛伏期正常。

　　體感誘發電位（SEP）：脛神經SEP雙側P40波存在，波幅低平，潛伏期延長，以左側為著。

　　診斷 周圍神經病（甲碸黴素繼發性）。

　　治療 停用甲碸黴素及鹽酸黃酮呱酯，予維生素B1 20 mg、維生素B2 10 mg、維生素B6 10 mg、維生素B12 25 μg、葉酸 5 mg、加巴噴丁100 mg，均為3次/日口服。

　　1周後患者痛覺過敏緩解，雙側膝關節以下針刺覺過敏較前減退，深感覺檢查同前。複查血常規：白細胞4.9×109/L，中性粒細胞0.31，紅細胞3.7×1012/L，血紅蛋白125 g/L。

　　討論

　　本患者在口服甲碸黴素及鹽酸黃酮呱酯5個月後出現周圍神經病表現，停用上述藥物，並配合相應治療後症狀緩解。

　　鹽酸黃酮呱酯為泌尿生殖係統平滑肌解痙藥物，其藥品說明書示不良反應集中於抗膽堿能作用，從臨床藥理毒理研究方麵分析該藥無直接針對周圍神經的毒性。甲碸黴素為氯黴素類抗生素，作用機製與氯黴素相似，可抑製細菌肽鏈形成，阻止細菌蛋白合成。此外，該藥亦具較強免疫抑製作用，可抑製免疫球蛋白合成和抗體生成。雖然其毒性較氯黴素弱，但仍對神經和造血係統有毒性作用。

　　本患者在出現周圍神經病的同時葉酸降低，出現可逆性輕度貧血，停藥後貧血快速改善，周圍神經病症狀好轉。因此，其周圍神經病與鹽酸黃酮呱酮酯相關性較小，考慮為甲碸黴素所致，且長時間應用也可能是導致不良反應的原因之一。

　　甲碸黴素致周圍神經病報道罕見，僅法國於1987年有1例、日本在1976年有2例報道。檢索Pubmed、Embase、Cochrane Database 及中國生物醫學文獻數據庫發現國內此前無報道。日本筱原（Shinohara）等報告的病例也表現為明顯的下肢痛覺過敏，停藥後症狀不同程度改善。

　　目前認為，甲碸黴素致周圍神經病的機製與其幹擾正常的維生素代謝有關，維生素B族對治療該藥導致的周圍神經病及預防不良反應具一定作用，但具體機製仍有待進一步研究。（本文作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院神經內科 任汝靜 王剛 湯薈冬）