病曆摘要

　　患者，女性，47歲，既往身體健康，近1周左側眼部肌肉跳動，近1天來加重。

　　診斷：麵肌痙攣。

　　治療：給予卡馬西平、甲鈷胺與維生素B1治療。

　　診治經過

　　治療是否正確？

　　治療方案 麵肌痙攣是一種常見的局部張力障礙性疾病，主要表現為眼肌和麵部肌肉頻繁和不自主無痛性痙攣性收縮，主要治療藥物包括卡馬西平等，醫生給予卡馬西平+甲鈷胺+維生素B1的用藥，符合安全、有效、經濟的合理用藥原則。

　　用藥後病情變化特點用藥後第10天，患者麵部出現散在紅斑丘疹，當地醫院診斷為：過敏性皮炎，未停藥，給予對症處理；用藥第12天，病情未予控製，皮疹加重並泛發至全身；用藥第13天，麵部、口腔、外陰多處出現糜爛，腫脹，頸胸部出現散在水皰，疼痛明顯。用藥第15天，患者來到西京醫院就診，皮膚科診斷：中毒性表皮壞死鬆解症（TEN），收住入院。

　　對於TEN應該如何治療？

　　中毒性表皮壞死鬆解症是一種嚴重的急性上皮壞死性紅斑綜合征，可發生於全身皮膚，死亡率高達50%以上，TEN起病可先有發熱、皮膚瘙癢等前驅症狀，隨後迅速出現皮疹、紅斑、伴關節痛等全身症狀，擴展迅速，1~2日可遍及全身，繼而出現鬆解性水皰或表皮大片剝離，露出深紅色糜爛麵，重者表皮剝離遍及全身。TEN多由藥物引起，以成年人多見，包括卡馬西平、巴比妥類、苯妥英鈉和氯氮平等。

　　指南建議 2007年美國皮膚病學會TEN治療指南建議：① 立即停用可疑藥物，同時禁用同類或化學結構相似的藥物；②藥物治療可給予皮質激素、免疫抑製劑、腫瘤壞死因子（TNF）-α抑製劑、免疫球蛋白等；③注意保護暴露真皮和受損黏膜，避免感染加重。

　　我院治療經過 患者在我院治療期間主要治療經過見圖。患者疾病控製，臨床症狀緩解，出院後繼續口服甲潑尼龍片40 mg連服6天，後減半再用3天停藥，1月後門診複查。

　　討論

　　判斷藥物不良反應的方法 判斷藥物不良反應的依據包括時間邏輯關係和文獻或藥理作用依據支持兩方麵。用藥與藥物不良反應（ADR）的時間邏輯關係包括，使用藥物→ADR；加量使用藥物→ADR加重；減量使用藥物→ADR減輕；停用藥物→ADR逐漸消失；再次使用→ADR再次發生。

　　文獻或藥理作用判斷方法包括：①說明書是否有該類ADR；②文獻檢索是否有相應個案報道；③ 藥理作用機製是否支持使用；④ 遺傳藥理學是否支持使用；⑤ 藥物代謝組學是否支持使用。該患者使用卡馬西平10天後出現TEN早期症狀，隨著時間延長逐漸加重，符合“使用→發生，加量→加重，停藥後→逐漸減輕”的邏輯判斷，同時國內外文獻多有卡馬西平誘發中毒性藥疹的個案報道。

　　基因測試或可篩掉易感人群 2004年一項研究發現，漢族人中人類白細胞抗原（HLA B*1502）與卡馬西平（CBZ）誘發的 斯蒂芬斯-約翰遜綜合征（SJS）高度相關。CBZ-SJS患者HLA區域等位基因發生率均較卡馬西平耐受組高。基於以上研究結果，美國食品與藥物管理局（FDA）於2008年推薦所有亞洲人在使用卡馬西平之前接受HLA-B*1502等位基因測試，陽性攜帶者不宜使用卡馬西平。

　　■小結

　　臨床醫師應掌握該類藥物嚴重不良事件判斷及預防辦法，用藥前應詳細詢問用藥史，對易感人群或相關因素提前判斷，對於HLA-B*1502陽性攜帶漢族患者不宜使用卡馬西平，苯妥英等抗癲癇藥物。對於上述治療窗窄、個體化差異大、可能引起嚴重ADR的藥物，醫師和藥師應加強患者用藥安全教育。（本文作者：第四軍醫大學西京醫院 趙培西 文愛東）