糖皮質激素在臨床上已應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一，在多種呼吸係統疾病的治療中均有應用，且有些疾病如間質性肺病和結節病等甚至須進行長期激素治療；然而，激素又是一個富有爭議性的藥物，全身長期應用或大劑量應用常可導致一係列副作用，嚴重時可致殘甚至危及生命。為幫助讀者更好地應用激素，本期邀請多位專家以激素在呼吸係統疾病中的應用為例進行闡述，於A8~A11版刊出，敬請關注。

　　前言

　　糖皮質激素已在臨床上應用了半個多世紀，其強大的抗炎、抗過敏、抗毒素作用，往往可快速控製症狀獲得“滿意”療效，是臨床應用最廣的藥物之一。

　　呼吸係統許多疾病也需要使用激素治療，如支氣管哮喘、結節病、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征、間質性肺炎等。然而，激素又是一個富有爭議性的藥物，全身長期應用或大劑量應用常可導致一係列副作用，嚴重時可致殘甚至危及生命。因此，這種“雙刃劍”效應使臨床醫生和病人對激素“又愛又恨”。

　　在臨床工作中如何趨利避害，最大限度發揮激素治療效應,同時盡可能減少其副作用，既是一門科學也是一門藝術。其實每一位臨床醫生都是藝術家，而評價藝術家水平高低的金標準，則是患者療效。

　　筆者認為把握這門藝術要點有二：一，嚴格掌握適應證，明確是否須應用激素；二，個體化治療調節激素用法用量。至於如何根據患者病情嚴重程度、機體功能免疫狀態、合並基礎疾病等具體情況，選擇合理治療方案，包括首劑劑量、用法，治療調整，是否須合並用藥，是否須對副作用、並發症預防性治療等等，都需要在臨床工作中不斷總結，尤其是個體化調整的經驗把握，需要在臨床工作中不斷總結積累。筆者結合臨床所見病例，分享幾點心得體會。

　　病例1——多發性肌炎伴間質性肺病

　　患者，男性，30歲，體重70 kg，計算機行業。急性起病、感冒後高熱、呼吸困難進行性加重、發紺、幹咳、無膿痰，全身肌肉酸痛。既往體健。

　　入院檢查：胸部CT示兩肺彌漫性間質性浸潤（圖1a），動脈血氣提示嚴重低氧血症，肌酸激酶增高明顯，其他器官檢查未見明顯異常。

　　結合患者症狀體征，考慮診斷為“多發性肌炎伴間質性肺病”，給予激素治療，甲潑尼龍起始劑量160 mg bid 靜滴×3d, 隨後甲潑尼龍120 mg bid 靜滴×3d、80 mg bid 靜滴×3d、40 mg bid 靜滴×3d、40 mg qd 靜滴×7d,32 mg qd 口服×30d，出院隨訪，以後逐月減量5 mg，直至停藥。治療後30天複查胸部CT病灶明顯吸收（圖1b），治療11月後隨訪胸部CT病灶基本吸收完全（圖1c）。

　　其他合並用藥如下。① 莫西沙星：考慮難以排除感染，同時預防可能的繼發感染；② 胃黏膜保護劑：防止應激性潰瘍發生；③ N－乙酰半胱氨酸：抗氧化治療；④ 解熱鎮痛藥物；⑤ 高流量吸氧；⑥ 其他對症和免疫支持。

　　病例2——重症肺炎

　　患者，男性，52歲，體重75 kg，公務員。咳嗽、胸悶3周餘，伴高熱入院。曾用治療：替考拉寧，頭孢吡肟，阿奇黴素、美羅培南，呱拉西林，更昔洛韋靜滴，伏立康唑口服；激素治療（甲潑尼龍80 mg qd 靜滴）；丙種球蛋白靜滴。病情持續進展，體溫不退，呼吸困難加重。既往患巨球蛋白血症，長期皮質激素治療6個月，否認肺部疾病史。查體：體溫40°C，呼吸急促，發紺，兩肺呼吸音粗。輔助檢查示，動脈血氣PaO2：55 mmHg；血常規：血紅蛋白122g/L, 紅細胞4.23 ×1012/L，白細胞6.7×109/L，中性95.88% 淋巴3.13% ；G試驗：43.48 pg/ml；血沉：41 mm/h；痰菌：正常菌群×2次；TB（－）；未見真菌生長。胸部CT示兩肺彌漫性毛玻璃影（圖2a）。

　　診斷：重症肺炎（肺孢子菌和曲黴菌感染可能）；原發性巨球蛋白血症。給予卡泊芬淨＋磺胺甲唑＋甲潑尼龍160 mg qd靜滴，體溫當日降至正常，激素逐漸減量，治療30天後複查胸部CT病灶吸收明顯，治療3個月複查胸部CT病灶完全吸收（圖2b）。

　　總結此患者診治體會：免疫力低下人群是肺孢子菌易感人群，病情往往進展迅速，需及時進行經驗性治療。卡泊芬淨可能同時覆蓋卡肺孢子菌和曲黴菌，可作為首選抗真菌藥物，聯合糖皮質激素可快速控製炎症反應。

　　病例3——淋巴細胞間質性肺炎

　　患者，女性，22歲，幹咳4個月，活動後氣促3個月入院。雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕音。既往體健。CT示兩肺多發小結節，小囊腫(圖3a)。動脈血氣PaO2：64 mmHg；肺功能FEV1%：67%；血清球蛋白49 g/L↑，γ－球蛋白28.2%↑，M蛋白（－）。胸腔鏡肺活檢病理提示：淋巴細胞間質性肺炎（LIP）。

　　診斷：LIP。給予甲潑尼龍80 mg qd 靜滴×14d，減量至40 mg qd 靜滴×7d，加用硫唑嘌呤，以後甲潑尼龍改為潑尼鬆40 mg qd口服治療，1個月後複查胸部CT示病灶明顯吸收（圖3b）。

　　隨訪中激素逐漸減量至停藥，總療程20個月，複查CT病灶完全吸收，隨訪7年無複發（圖3c）。

　　病例4——肺結核合並飼鴿者肺

　　患者，男性，50歲，體重60 kg，醫生。幹咳2年，伴發熱氣促4個月入院。曾查痰結核杆菌（＋），經反複抗癆治療症狀反複。既往飼養鴿子多年，每次接觸鴿子症狀加重。體檢：肺部未聞及明顯幹濕音。胸部CT示：兩肺多發磨玻璃、斑片狀影，伴空洞，中上肺為主（圖4a）。結合患者病史、症狀及體征臨床診斷：Ⅲ型肺結核合並飼鴿者肺。給予抗癆＋激素治療：帕司煙肼、利福噴汀，甲潑尼龍80 mg qd×15d， 症狀明顯緩解，維持抗癆方案激素逐漸減量，治療後17天複查胸部CT示病灶明顯吸收（圖4b）；隨訪5個月複查CT病灶大部分吸收（圖4c）。

　　肺結核合並飼鴿者肺理論上治療存在矛盾，此時抗癆藥與激素並用，一方麵可快速顯效，另一方麵也可降低激素應用風險。[未完待續 見《糖皮質激素應用的藝術》(下)]