1.咳嗽變異性哮喘概況
流行病學和診療現狀
咳嗽變異性哮喘（CVA）在任何年齡段均可發病，可持續多年，是慢性咳嗽的主要病因之一。國內文獻報道，在成人慢性咳嗽中CVA占20%~33%，國外文獻報道為15%~59%。一項國內調查研究表明，在＜60歲和≥60歲的慢性咳嗽患者中，CVA的患病率分別為34.6%和41.5%。2010年全國多中心慢性咳嗽病因調查報告表明，CVA在慢性咳嗽中的患病率為32.6%，不同年齡段的病因分布無明顯差異，均以CVA為主要病因。
CVA屬於一種特殊類型的哮喘，臨床表現通常僅有咳嗽，喘息症狀缺乏。有資料表明，成年CVA患者在1.5~9年後可發展為典型哮喘。有學者認為，CVA患者喘息閾值高，因此僅有咳嗽而無喘息，因此止咳藥物療效不佳。目前，多數國家指南遵從哮喘指南，有效治療藥物包括吸入激素類（ICS）、長效β2受體激動劑（LABA）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）和茶堿等。
診斷標準和鑒別診斷
在CVA的診斷方麵，各國指南的診斷標準基本一致。我國咳嗽指南和美國胸科醫師學會（ACCP）指南均強調了支氣管激發試驗和支氣管舒張劑治療有效作為重要的診斷依據。
根據我國2009年《咳嗽的診斷與治療指南》，CVA診斷標準為：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流速（PEF）日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；③支氣管舒張劑有效。其中，支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵指標。
2006年ACCP、英國咳嗽指南均指出：對於懷疑為CVA的患者，可應用乙酰甲膽堿吸入激發試驗；隻有經特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細胞性支氣管炎；若無法確診可行經驗性治療。
目前常用的其他診斷方法包括：①放射學檢查：常規行胸部X線或肺部CT檢查以排除其他疾病；②血液檢查：90%以上患者有血清免疫球蛋白（Ig）E、嗜酸粒細胞、嗜酸細胞陽離子蛋白升高，亦可行過敏原特異性IgE檢測；③肺功能檢查：成人常規接受肺功能檢查，對肺功能正常者可行支氣管激發試驗，運動前後氣道阻抗測定亦有助於診斷；④其餘的檢查包括皮膚過敏原點刺試驗、誘導痰或支氣管肺泡灌洗液嗜酸性粒細胞檢查和病原檢查等。
盡管各國均推出了相關指南，但目前數據表明CVA的正確診斷率仍不盡人意。國內一項研究對52例最終確診為CVA的患者進行分析的結果發現，患者首診後最短3個月，最長達8年才確診。分析原因可能與條件限製，支氣管激發試驗應用較少，同時診斷性治療中療效的評估尚無公認標準有關。
在臨床上，CVA要注意和咳嗽的其他病因進行鑒別，具體的鑒別診斷見圖。
治療原則
CVA的治療原則與支氣管哮喘相同，即控製氣道炎症、緩解支氣管痙攣等。目前常用的治療藥物有以下幾類：
①激素類：臨床常用的ICS有丙酸倍氯米鬆、氟替卡鬆、布地奈德等；
②β2受體激動劑：臨床常用的短效β2受體激動劑（SABA）有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅等，吸入性LABA有沙美特羅和福莫特羅；
③LTRA：目前在國內臨床上主要應用的是孟魯司特；
④茶堿類的藥物有氨茶堿、二羥丙茶堿等。
2. 白三烯受體拮抗劑在咳嗽變異性哮喘中的治療地位
各國指南均推薦LTRA用於治療CVA
2006年，美國胸科醫師學會（ACCP）指南根據PubMed數據庫等搜索引擎數據顯示，白三烯受體拮抗劑（LTRA）治療咳嗽變異性哮喘（CVA）的療效明確。ACCP指南指出，如證實患者持續存在氣道嗜酸性粒細胞，可給予更為強效的抗炎治療，從而使患者獲益，而經LTRA治療更為有效地調節氣道上皮咳嗽感受器的炎症環境。因此，指南推薦初始治療可選用吸入性糖皮質激素（ICS）或LTRA或β2受體激動劑，並推薦對於ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性病例，排除患者依從性不佳或其他原因後，建議先考慮加用LTRA，如效果仍不佳可考慮使用全身激素（口服或靜脈）。
2006年，英國咳嗽指南指出，已有報道證實 LTRA用於治療CVA可緩解咳嗽。指南推薦在第3階段， 有證據支持應用LTRA的方案（ICS聯用LTRA）。
2009年，我國咳嗽指南指出，CVA 治療原則與支氣管哮喘治療相同。有報道顯示LTRA治療CVA 有效，但觀察例數較少。
在LTRA藥物中，孟魯司特在國內外研究中均顯示在治療CVA中有較好臨床療效，孟魯司特聯合ICS治療CVA能更迅速改善臨床症狀和肺功能（表）。
3. 專家指導意見
CVA是慢性咳嗽的重要病因之一，適當的幹預有利於改善轉歸。在臨床工作中，臨床醫生仍缺乏對CVA的充分認識，慢性咳嗽患者易被誤診為支氣管炎、氣道感染等疾病，且存在濫用抗生素等誤治現象，因此正確診斷CVA顯得尤為重要。乙酰甲膽堿吸入激發試驗、支氣管擴張試驗，或呼氣峰流速（PEF）變異率＞20%是CVA的診斷標準。然而，在CVA的診斷方麵仍存在一些問題需亟待解決。
CVA的治療基本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括ICS、β2受體激動劑、LTRA。然而，基於目前已有的循證證據，在CVA治療領域，尚無較好的、可推薦的治療方案和治療療程。
LTRA具有抗炎、抑製支氣管痙攣、降低血管通透性、抑製黏液分泌等作用，並具有潛在的抑製氣道重塑作用，可減輕哮喘症狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。指南推薦LTRA作為CVA的初始治療之選，單藥療效不佳時聯合應用ICS＋LTRA。但需要指出的是，目前已有的循證證據水平較低，需在中國開展更多的隨機雙盲大規模研究，以獲取高水平的證據支持。
同時，許多臨床醫生使用LTRA的經驗不及使用ICS的經驗豐富，今後仍有待於進一步提高臨床醫生對LTRA的認識。
■專家指導意見組成員：
林江濤 衛生部中日友好醫院
周 新 上海交通大學附屬第一人民醫院
殷凱生 南京醫科大學第一附屬醫院
吳昌歸 第四軍醫大學西京醫院
賴克方 廣州醫學院第一附屬醫院
