經頸靜脈途徑肝內門體靜脈支架分流術（TIPS）是治療門靜脈高壓症食管胃靜脈曲張出血的介入治療技術之一。經過20餘年的基礎和臨床研究，人們對TIPS的臨床應用價值已經有了比較一致的認識。
與外科治療（分流和斷流術）相比，TIPS具有創傷性小、技術成功率高、可控製分流道直徑、能同時栓塞靜脈曲張以及並發症發生率低等優點。
但關於TIPS的應用也存在一些爭議。尤其是隨著內鏡技術應用的日益廣泛，大多數醫院TIPS手術量呈現一種減少的趨勢，盡管與內鏡治療相比，TIPS在急診止血成功率和遠期療效方麵有一定優勢。
對於門靜脈高壓症食管胃靜脈曲張出血患者，內鏡下治療是否真的優於TIPS？限製TIPS應用的“瓶頸”在哪裏？在臨床上，該如何選擇TIPS應用的適應證？本期特邀解放軍總醫院王茂強教授發表觀點，並介紹TIPS應用的臨床經驗與體會。
接受TIPS治療的患者 為何愈來愈少？
在1993-1996年間，解放軍總醫院每年實施TIPS約90例，以後逐年遞減，在2000-2004年間，每年實施TIPS不到10例。2005年以來，接受TIPS的病例數有所增多，但總體上仍然≤20例/年。而且，國內外大多數醫院也呈現此類下降趨勢。
TIPS在我院應用減少的主要原因是內鏡治療技術（包括注射硬化劑、組織膠、套紮等）的迅速開展與普及。內鏡技術具有普及率較高、操作較容易、花費較低以及可多次重複實施等特點，使患者更傾向於選擇內鏡治療，這是對TIPS繼續在臨床擴大應用的最大挑戰。
其次，在2000年以前，我院未設置介入科，也無介入治療病區，完全依賴臨床科室（90%為消化科）收治介入治療患者，對TIPS適應證的選擇、患者術前準備、術後處理、隨訪等均由臨床醫師承擔，患者多不能直接與介入醫師溝通，影響了對治療方法的選擇，但這不是主要原因。
最後，TIPS存在一定的技術缺陷，包括分流道狹窄發生率較高，可能降低患者肝內血流灌注，術後肝性腦病（HE）的發生率較高，以及術後需要定期隨訪、花費較高等，這些均限製了TIPS的臨床應用。
內鏡下治療靜脈曲張出血 效果優於TIPS？
從治療原理看，TIPS具有分流（降低門靜脈壓力）和斷流（栓塞靜脈曲張）的效果，理應比內鏡途徑治療（單純斷流）靜脈曲張複發率低，遠期療效好。而臨床實踐證明，內鏡下治療靜脈曲張後，雖然門靜脈壓力不下降，甚至有所升高，但患者可不再發生出血，肝功能亦不受影響。
近年研究發現，門靜脈高壓症所致靜脈曲張可分為“有害靜脈曲張”和“無害靜脈曲張”，前者位於食管胃腸道黏膜層，甚至以靜脈球形式突出至消化管腔，受消化液腐蝕或食物殘渣的機械損傷後易發生破裂出血；而所謂“無害性靜脈曲張”則位於消化管外、器官周圍、腹膜後及胸腹壁等處，不易或很少發生破裂出血，無須進行幹預。內鏡下治療消除了“有害靜脈曲張”後可能出現“無害靜脈曲張”的代償，使胃腸道黏膜內的靜脈曲張不再複發。
歐洲和北美學者實施的多中心大樣本前瞻性研究顯示，內鏡下治療的複發出血率、重要並發症發生率、費用—效益比、中遠期生存率均優於TIPS。但這些研究報告多來自消化科醫師，客觀性受到質疑。
TIPS的“瓶頸”在哪裏？
目前，限製TIPS應用的“瓶頸”主要有以下幾個方麵。
TIPS為非選擇性分流
TIPS可因分流術後門靜脈灌注減少造成肝組織營養不良，發生肝髒萎縮；另外TIPS後肝性腦病亦不容忽視。盡管有學者認為門靜脈左支主要接受脾靜脈回流，分流門靜脈左支可降低術後肝性腦病發生率，但這一觀點尚不被國內外多數學者所認可。
筆者初期實施TIPS時均常規行腸係膜上動脈和脾動脈造影，觀察門靜脈回流情況，發現確有少數患者脾靜脈回流為門靜脈左支優勢，但也存在右支回流（脾靜脈回流時，僅門靜脈右支顯影）優勢的情況；同樣，當存在肝右葉萎縮（多數肝硬化存在此情況）時，來自腸係膜上靜脈的血流主要回流至門靜脈左支。
因此，對多數患者而言，分流門靜脈左支或右支無實質性差別，除少數確實存在脾靜脈回流優勢外，一般宜根據穿刺門靜脈分支的難易程度建立分流道。
分流道狹窄和再狹窄
TIPS後遲發分流道狹窄是指出院後隨訪期間發現的有臨床意義的狹窄。2005年以前文獻報告采用金屬裸支架支撐分流道術後狹窄發生率從15%～70%不等，產生如此大的差異與隨訪時間、隨訪檢查方法、診斷標準等有關，也與操作技術、使用支架的類型、術後抗凝和抗血小板治療等有一定關係。
近年有報告稱用覆膜支架支撐分流道術後狹窄阻塞的發生率為5%～15%，但多數隨訪時間≤2年，遠期通暢率仍有待觀察。
肝性腦病
TIPS術後的HE 發生率比外科分流術後低。初期應用TIPS時，Child C 級肝功能病例較多，HE發生率較高（18%～45%），2005年的幾組大樣本病例研究報告（用裸金屬支架支撐分流道），HE發生率為8%～20%，多數為輕度，經內科治療後症狀消失。
近年，覆膜支架的應用雖然降低了分流道狹窄發生率，但HE發生率未降低，對有些患者須采取積極措施，通過阻塞或縮小分流道來改善患者的HE症狀。
巨脾所致的高血流動力性門靜脈高壓症
巨脾所致的高血流動力性門靜脈高壓症是臨床棘手問題之一，無論是內鏡下治療還是TIPS均有較大的難度。從急診止血角度考慮，TIPS和內鏡下治療均有很高的即刻止血成功率，但複發出血率較高，巨脾、脾功能亢進多不能獲得改善。因此，目前對這類患者宜選擇外科治療。
TIPS適應證：我們的經驗
解放軍總醫院采用的TIPS適應證為：① 食管胃靜脈曲張破裂出血、經保守治療（藥物治療、內鏡下治療等）效果不佳者； ② 食管胃底靜脈曲張反複破裂出血，經多次內鏡治療後仍然不能控製出血者； ③ 無內鏡治療條件的重度靜脈曲張，無論既往有無靜脈曲張破裂出血史者以及破裂出血風險較高的中重度胃底靜脈曲張者， 如急救措施有限，應考慮行預防性TIPS； ④ 在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者。
肝功能Child-Pugh C級，尤其是血清膽紅素、肌酐和國際標準化比值高於正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPS。對於頑固性腹水患者和布-加綜合征患者，應謹慎選擇TIPS。TIPS對門靜脈高壓性胃病、肝性胸水、肝腎綜合征有一定療效，但證據不充分。
