藥物性肝損傷（DILI）逐年增多，目前已知超過600多種藥物可引起DILI。

　　臨床上通常對黃疸原因待查、肝功能損傷原因待查或黃疸及肝功能損傷原因待查的患者進行肝穿刺活檢，希望從病理學角度明確病因。對於肝組織病理學表現類似病毒性肝炎（肝炎病毒血清學檢查均陰性），並伴肝細胞脂肪變性、膽汁淤積、上皮樣肉芽腫和炎症壞死區嗜伊紅白細胞浸潤的患者，有經驗的病理醫師可能作出疑似藥物性肝炎（DIH）的診斷，提醒臨床進一步確診。

　　肝穿刺是一種有創診斷措施，肝穿標本來之不易，且臨床對病理診斷的期望值很高，譽之為“金標準”。但DIH的病理學改變均為非特異性， “金標準”在DIH麵前顯得含金量不足。

　　受慢性肝炎評分、非酒精性脂肪性肝病活動度評分和國際自身免疫性肝炎組評分的啟示，筆者自2000年起注意收集DIH病理學變化，並逐一加以評分，形成DIH病理評分係統（DIH-PSS），並在應用中不斷加以篩選調整，使其更客觀地評估DIH病理因果關係。

　　DILI肝髒病理學改變包括單純性黃疸、單純性脂肪肝、肝炎、血管阻塞性病變和腫瘤。本文主要評估藥物性肝炎，因為其在DILI中占比例最大，臨床和病理診斷難度也最高。

　　DIH的主要病理變化包括以下幾種。

　　肝細胞脂肪變性

　　肝細胞脂肪變性可以分為大泡性脂肪變性（圖1）和（或）小泡性脂肪變性（圖2）。

　　小泡性脂肪變性意義更大，具有相對特異性。小泡性脂肪變性的肝細胞膜下可見無數細小張力型空泡，整個肝細胞形如泡沫狀故稱之泡沫細胞。嬰幼兒因水楊酸製劑引起的雷耶（Reye）綜合征和四環素引起的DIH可導致幾乎所有肝細胞均呈泡沫狀。

　　肝細胞性膽汁淤積

　　肝細胞性膽汁淤積可在肝細胞胞質內出現棕黃色膽汁顆粒，伴毛細膽管擴張、膽栓形成，呈現花環樣圖像（圖3），病變以小葉中央區為明顯。

　　肝細胞凋亡

　　肝細胞凋亡在肝索和血竇內可見單個圓形勻質的嗜伊紅小體（圖4），數量多，分布廣，十分引人注目。

　　嗜伊紅白細胞浸潤

　　壞死區和彙管區嗜伊紅白細胞浸潤，有時血竇內亦可見（圖5）。在除外寄生蟲和嗜酸性肉芽腫後，對DIH診斷具相對特異性。

　　上皮樣肉芽腫

　　由於藥物對肝髒是一種異物，其可被巨噬細胞（枯否細胞）吞噬，形成由類上皮細胞、多核巨噬細胞和淋巴細胞組成的肉芽腫（圖6），肉芽腫中心不含凝固性壞死。

　　肝細胞壞死

　　包括點灶性壞死、碎屑樣壞死/界麵肝炎、橋樣壞死、亞大塊肝壞死和大塊肝壞死，這些病變與病毒性肝炎相似，不予評分，但必須記錄在案，尤其是肝細胞橋樣壞死區伴網狀支架塌陷區鐵沉著（圖7）。

　　綜上所述，DIH-PSS包括：肝細胞脂肪變性3分（大泡性1分，小泡性2分），肝細胞性膽汁淤積1分，凋亡小體1分，嗜伊紅白細胞浸潤2分，上皮樣肉芽腫1分，總計8分。根據DIH-PSS得分高低，提出DIH病理因果關係5階法評估係統（表）。

　　建議DIH病理診斷報告書寫格式為：

　　1. 組織病理學形態描述為DIH-PSS；

　　2. 病理診斷為肝炎+DIH-Pathol-5PS。

　　筆者在2008-2009年期間共收集了111例DIH-PSS≥3的病例，其中相當部分是會診病例，得到臨床反饋均符合DIH診斷。

　　■ 病例1

　　簡要病史

　　患者，男性，54歲，因黃疸和肝功能損傷入院。

　　患者肝炎病毒血清學指標均陰性。對患者行肝穿刺，肝穿標本相當於10餘個小葉範圍，小葉結構淩亂，肝細胞彌漫性小泡性脂肪變性，肝細胞內膽汁淤積伴毛細膽管擴張、膽栓形成。肝索及血竇內易見凋亡小體。彙管區中重度炎症伴橋樣壞死形成及淋巴—嗜伊紅白細胞浸潤。乙肝表麵抗原及核心抗原染色均陰性。網狀纖維染色顯示橋樣壞死區網狀支架塌陷，普魯士藍染色顯示橋樣壞死區鐵沉著（圖7）。DIH-PSS評分為6（包括小泡狀脂肪變性2，膽汁淤積1，嗜伊紅白細胞浸潤2，凋亡小體1，總計6）。

　　病理診斷

　　急性伴橋樣壞死的黃疸性肝炎，很可能由DIH引起。

　　追溯服藥史

　　筆者追問患者家屬後，得知患者服用某治療痔瘡膠囊10天後突然出現皮膚黃疸而就醫。筆者再與臨床醫師溝通，臨床醫師同意DIH診斷。患者在接受激素治療後病情很快得到控製。

　　■ 病例2

　　簡要病史

　　患者，男性，24歲，因黃疸、肝功能損傷就診。

　　患者肝炎病毒血清學指標均為陰性。

　　肝穿標本顯示10餘個小葉範圍。組織學檢查顯示，小葉結構完好，肝細胞呈小泡狀脂肪變性，肝索及血竇內見眾多凋亡小體，彙管區及周圍存在輕度炎症，並伴有淋巴細胞浸潤（圖4）。DIH-PSS評分為3（包括小泡性脂肪變性2，嗜伊紅小體1）。

　　病理診斷

　　急性肝炎，可能為DIH引起。

　　追溯服藥史

　　筆者與家屬談話獲知，患者因咽喉腫痛口服某抗菌素10天後出現嚴重黃疸伴肝功能損傷，在當地經激素治療，黃疸清退，但丙氨酸氨基轉移酶依然異常，來滬診治過程中接受肝穿刺。

　　肝穿標本中有十分醒目的嗜伊紅小體和小泡性脂肪變性。雖然DIH-Pathol-5PS評估僅為可能，但家屬提供的患者服藥史及激素治療史使本例DIH得以確診，與臨床主治醫師聯係後，也同意DIH診斷。[