病例一
患兒男性，5歲，17 kg。因反複腹痛9天伴雙下肢皮疹2天入院，診斷為過敏性紫癜。入院後給予法莫替丁（抗過敏及抑酸）、甲潑尼龍（免疫抑製）及頭孢曲鬆鈉（抗感染）等治療。療程中患兒仍時感腹痛，甲潑尼龍與法莫替丁已用4日，治療後腹痛緩解緩慢，大便隱血試驗仍為陽性。
調整用藥原因
患兒治療中腹痛緩解不明顯，大便隱血試驗持續陽性。用於免疫抑製的甲潑尼龍已用至最大劑量34 mg，即2 mg/(kg·d)。法莫替丁是H2受體拮抗劑，一般用於消化性潰瘍、胃食管反流病等以抑製胃酸、胃泌素等釋放，兒童用藥劑量一般為（0.4~1）mg/(kg·d)。
此外，法莫替丁在其他適應證的應用中，使用劑量也存在區別：當用於胃酸高分泌狀態患者時，法莫替丁用於兒童的劑量可增至每次20 mg，每12小時1次。而當用於十二指腸潰瘍、胃潰瘍及症狀明顯的消化性潰瘍患者時，劑量與療程相關。
本患兒疾病為過敏性紫癜，屬於免疫紊亂的過敏性疾病，腹痛、便血等胃腸症狀突出，患者處於H2受體高分泌狀態，H2受體不僅分布於胃腸黏膜細胞內，而且分布於免疫活性細胞中，尤其在T細胞中。
拮抗H2受體的目的除抑製胃酸、胃泌素釋放外，還可以抑製過敏性狀態中的5-羥色胺、組胺等自體活性物質釋放。因此，臨床可以適當增加法莫替丁用量，以拮抗免疫活性細胞中的H2受體。
藥師建議
增加法莫替丁劑量，加強H2受體拮抗作用。目前患兒法莫替丁用量為＜0.4 mg/kg，建議此患兒法莫替丁用量增至10 mg，每12小時1次。
臨床反饋
醫師接受以上建議，更改醫囑增加法莫替丁劑量至10 mg, 每12小時1次。隨後幾天，患兒腹痛明顯緩解，大便隱血試驗陰性。
病例二
患兒，男性，5個月，8.0 kg。因發現左重複腎4月，伴發熱5天入院。經由兒科重症監護病房（PICU）治療多日後轉入兒童腎髒內科。診斷為尿路感染，左側重複腎，呼吸道感染。
患兒曾在PICU接受美羅培南治療多日，體溫持續高於38.0℃，後改為頭孢吡肟0.395 g，每8小時1次，靜脈滴注，同時聯用替考拉寧75 mg，每日1次，靜脈滴注抗感染治療。體溫逐步降至37.0℃左右，4天後體溫有升高趨勢，漸達38.0℃。患兒精神差，咽紅，有輕咳，雙肺呼吸音稍粗。
醫師考慮，本例患兒除細菌感染外，還伴有病毒感染。故加用病毒唑80 mg，每日1次，靜脈滴注4天，患兒體溫未進一步升高，但仍保持在38℃，血液C反應蛋白（CRP）在抗病毒藥物治療後仍高達34 mg/L。
調整用藥原因
患兒足量、足療程聯合應用廣譜抗生素後再次出現發熱持續不退，接受抗病毒藥物治療後仍無明顯好轉。此時，由於患兒應用廣譜抗生素多日，尿培養難以獲得陽性結果，無法提供診斷依據，血白細胞<10×109/L，中性細胞數偏低為38.7%，但急性期CRP為34 mg/L，提示體內仍存在感染。患兒基礎疾患為左腎重複畸形，是尿路感染的易感因素，當前用藥為頭孢吡肟、替考拉寧，分屬頭孢四代和糖肽類抗生素，前者對多數革蘭陰性杆菌、假單孢菌、部分革蘭陽性球菌、鏈球菌有效，後者主要針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的革蘭陽性球菌，革蘭陽性厭氧菌有效，兩者均對屬於條件致病菌的脆弱擬杆菌無效。有研究報道，在腹盆腔感染中，主要致病菌依次為大腸埃希菌、脆弱擬杆菌、腸球菌，其中脆弱擬杆菌是革蘭陰性厭氧菌，是抗感染治療過程容易被忽略的厭氧菌，但在感染致病菌中占有重要地位，患兒廣譜抗生素治療2周，為條件致病菌的再次感染提供機會，此時應著重考慮。
藥師建議
建議停用頭孢吡肟與替考拉寧，選擇可廣譜覆蓋革蘭陰性厭氧菌的頭孢呱酮鈉/舒巴坦鈉治療。治療方案為頭孢呱酮鈉/舒巴坦鈉 0.4 g 靜脈滴注，每日2次。為加強對厭氧菌的療效，還可加用甲硝唑。
臨床反饋
醫師同意以上建議，但由於甲硝唑的小兒不良反應大，故先用頭孢呱酮鈉/舒巴坦鈉 治療。隨後幾天，患兒體溫漸平穩，精神恢複，後續尿培養無細菌生長，尿常規、血CRP正常，轉外科手術治療，矯正重腎畸形。
病例三
患兒男性，10歲，38 kg。因雙眼瞼浮腫進行性加重8天入院，目前診斷腎病綜合征，呼吸道感染。
入院後給予低分子右旋糖酐、速尿、腎素血管緊張素受體拮抗劑、降蛋白尿、抗感染、免疫抑製等治療措施。
調整用藥原因
患兒精神差，時感惡心，頭暈，喜平臥。
腹部體檢：移動性濁音陽性，雙下肢脛前凹陷性水腫明顯，尿蛋白24小時定量8944 mg/24h, 血白蛋白水平18 g/L，前1日尿量偏少，可能原因為患兒白蛋白從腎小球大量漏出，致嚴重低白蛋白血症，膠體滲透壓降低，組織水腫、腹腔漏出液積貯，血容量減少，輕度休克症狀，同時嚴重低白蛋白血症導致患兒應用速尿利尿效果不佳。白蛋白可有效提高嚴重低蛋白血症者的膠體滲透壓，但也可能加重腎髒負擔。根據此患兒實際情況，權衡利弊，建議使用人血白蛋白，主要目的為提高血漿膠體壓，減少體內自身蛋白質經腎小球漏出，減輕腎髒濾過負擔，提高利尿劑療效，減輕水腫等臨床症狀。
藥師建議
補充20%人血白蛋白，400 mg/kg。
臨床反饋
醫師接受上述建議，使用20%人血白蛋白 50 ml，靜脈滴注1次。次日患兒精神改善明顯，自主體位，尿量增加。[4710701]
(上海交通大學醫學院附屬新華醫院 張春 沈加 吳偉嵐 張建)
