病曆摘要

　　患者女性，81歲，因慢性咳嗽、咳痰伴喘憋5年，加重伴發熱1周，於2009年1月12日入院。入院前，患者曾行抗炎治療，體溫未下降，仍伴喘息。患者既往患高血壓病和腔隙性腦梗死，1年前曾出現二度Ⅱ型房室傳導阻滯（AVB），平素服用茶堿緩釋片，心率55～70次/分。

　　體檢：體溫37.7℃，血壓140/70 mmHg，神清、精神弱，球結膜水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及濕音，餘無異常。心電圖示：二度Ⅱ型AVB，Q-T間期0.41 s。診斷：慢性喘息型支氣管炎急性發作、肺部感染、心律失常——二度Ⅱ型AVB。

　　入院後經常規治療5天，患者肺部喘鳴音仍明顯，多次痰培養結果均為白色假絲酵母菌。根據藥敏結果，給予氟康唑注射液200 mg，1次/天，抗真菌治療。在靜脈滴注10分鍾時，患者心電圖顯示頻發室早，血壓180/70 mmHg，血氧飽和度95%，尿量約800 ml，血鉀3.0 mmol/L，速予利多卡因50 mg靜推，15%氯化鉀10 ml靜滴及口服補鉀。

　　10分鍾後，患者突發阿-斯綜合征，四肢抽搐，心電監護顯示尖端扭轉型室速，繼而出現室顫。在迅速給予胸外按壓和電除顫後，患者心律恢複為二度AVB。30分鍾後，患者再次發生阿-斯綜合征，心電監護顯示室顫，予相應處理後心電圖恢複。

　　次日8時，複查血鉀結果為3.7 mmol/L。10時，再次靜滴氟康唑注射液，5分鍾後再次出現尖端扭轉型室速，繼而出現心室顫動，神誌不清。立即停用氟康唑注射液，急予非同步單項波360 J電除顫後心律恢複。

　　考慮尖端扭轉型室速和室顫與氟康唑注射液有關，遂停用氟康唑注射液，改為靜脈輸注伊曲康唑注射液200 mg抗真菌治療。此後，患者未再出現尖端扭轉型室性心動過速和心室顫動。

　　討論

　　患者因多次痰培養結果均為白色假絲酵母菌，故根據藥敏試驗結果靜脈滴注氟康唑注射液。在給藥後，患者發生頻發室性早搏，、尖端扭轉型室速，繼而出現室顫。次日，再次輸注氟康唑注射液後，複現尖端扭轉型室速和室顫，在停用氟康唑，改用伊曲康唑注射液後，未再出現室性心律失常，提示患者的尖端扭轉型室速和室顫與氟康唑注射液有關。

　　氟康唑注射液是一種新型合成氟代三唑類抗真菌藥物，對真菌細胞色素P450依賴酶的抑製作用具有高度特異性，有廣譜抗真菌作用。國內抗生素的廣泛應用，使深部真菌感染的發病率逐年上升。與其他抗真菌藥物相比，氟康唑具有價格低廉，不良反應相對較少的特點，已成為臨床抗真菌治療的一線藥物。

　　氟康唑注射液引起尖端扭轉型室速及室顫的可能機製為：① 三唑類藥物對細胞色素P450 3A4和2C9代謝途徑具有抑製作用，導致相關藥物的血藥濃度升高；② 氟康唑可造成低血鉀，導致QT間期延長或尖端扭轉型室速等心血管係統不良反應，但氟康唑引起的QT間期延長與劑量無關。

　　老年、低鉀血症、低鎂血症、心動過緩、肝腎功能不全、腦血管疾病者，以及有潛在室速或室顫者（冠狀動脈疾病、心肌病、心肌梗死和電解質失衡患者）在應用氟康唑注射液時，發生心律失常的危險較大。在臨床應用氟康唑時，應避免同時應用其他可導致QT間期延長的藥物，如阿司咪唑、胺碘酮、西沙必利、特非那定等。

　　三唑類抗真菌藥物在我國已經上市20餘年，臨床應用廣泛，其不良反應與國外的報告相似。

　　本案例提示，在臨床應用氟康唑注射液時，須嚴密監測患者的心電圖，一旦出現異常反應應立即停藥並給予對症治療。