自2007年首次發表以來，《幹擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》（以下簡稱《專家建議》）已成為臨床醫師合理使用幹擾素的重要參考。隨著循證證據的推陳出新，《幹擾素治療慢性乙型肝炎專家建議的若幹補充》（以下簡稱《補充建議》）於2012年12月發表在《中華傳染病雜誌》上，對2010年更新版《專家建議》進行了進一步的細化和補充。本報擷取《補充建議》和《專家建議》的部分內容加以整合，並對執筆專家——上海長海醫院感染科的萬謨彬教授進行了采訪。

幹擾素治療應追求更高目標

　　《補充建議》強調了更高的幹擾素治療目標，並對如何實現這一目標進行了闡述（詳見補充建議1）。

　　對於幹擾素治療的合適時機，國內外指南公認為丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平升高（2~10）×正常值上限（ULN），但2010版《專家建議》已對ALT升高水平不在此範圍內的患者提供了治療時機的具體建議（詳見專家建議4）。

　　補充建議1：

　　幹擾素治療慢性乙型肝炎的治療目標

　　對有抗病毒治療指征的慢性乙型肝炎患者，應首先考慮追求更高的治療目標，即停藥後持久病毒學應答（SVR）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清學轉換，優先推薦選擇停藥後持久應答率較高的聚乙二醇幹擾素治療。如HBeAg陽性患者實現HBeAg血清學轉換且乙型肝炎表麵抗原（HBsAg）水平持續下降，或HBeAg陰性患者實現慢性乙型肝炎病毒（HBV）DNA持續抑製且HBsAg水平持續下降，則可考慮延長治療實現HBsAg清除或血清學轉換。

　　專家建議4：

　　ALT為（1~2）ULN或ALT＞10×ULN患者的幹擾素治療時機

　　（1） 對於反複出現輕度ALT水平升高[（1~2）×ULN]或ALT正常的患者，如果患者年齡較大（40歲以上）、有慢性乙型肝炎或肝細胞癌家族史、HBeAg陰性、B型超聲或CT檢查提示肝髒有慢性病變，建議行肝組織活檢。對G2或以上患者，建議實施抗病毒治療（包括幹擾素）。

　　（2） 對於ALT水平明顯升高（＞10×ULN）應當實施抗病毒治療。如考慮使用幹擾素則應先密切觀察病情變化，同時適當給予護肝等對症和支持治療。一旦ALT水平開始下降，或已下降至＜10×ULN，不伴有明顯膽紅素升高則可采用幹擾素治療。可根據患者具體情況按正規劑量或先從小劑量開始。

　　（3） 對於ALT水平明顯升高（＞10×ULN）的患者考慮幹擾素治療時，應當由具有豐富幹擾素臨床應用經驗的專家實施或指導實施。治療過程中應密切觀察病情變化，必要時可考慮調整治療方案。

療效優化應遵循RGT策略

　　在使用幹擾素治療時應實施個體化治療方案，而應答結果指導治療（RGT）策略是優化治療的措施之一。根據不同患者在治療過程中HBsAg定量的變化，可預測持久應答率發生情況，並可能通過適時調整治療方案或延長療程來提高持久應答率（詳見補充建議2~4）。

　　目前，聚乙二醇幹擾素的臨床應用較為廣泛，2010版《專家建議》已對該藥的基本劑量和療程以及個體化調整進行了較為詳細的闡述（詳見專家建議5）。

　　補充建議2：

　　HBeAg陽性患者的RGT原則

　　幹擾素治療HBeAg陽性患者24周時，如HBsAg定量下降至≤1500 IU/ml，繼續治療至48周。對48周發生HBeAg血清學轉換且HBsAg定量持續、明顯下降至250 IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實現HBsAg清除；對48周仍未發生HBeAg血清學轉換的患者繼續延長治療至72周。如治療24周時，患者HBsAg定量下降至1500~20000 IU/ml，可繼續延長治療至72周。

　　補充建議3：

　　HBeAg陰性患者的RGT原則

　　幹擾素治療HBeAg陰性患者24周時，如HBsAg定量下降＞1 lg IU/ml，繼續治療至48周。治療48周時，HBsAg定量＜10 IU/ml且持續下降者可延長治療72周或更長，爭取實現HBsAg清除；治療48周時，HBsAg定量＞10 IU/ml、但仍持續穩定下降的患者可繼續延長治療至72周或更長，以減少停藥後病毒學複發。

　　補充建議4：

　　RGT策略中聯合治療的應用

　　（1） 幹擾素治療24周時，HBeAg陽性患者HBsAg定量≥20000 IU/ml且HBV DNA≥5.0 lg copies/ml，HBeAg陰性患者HBsAg定量下降≤1 lg IU/ml，建議聯合核苷（酸）類似物治療。

　　（2） 經聯合治療24周後，根據患者HBeAg或HBsAg水平的動態變化，決定是繼續聯合治療，還是改用單藥繼續治療。如HBV DNA下降至檢測水平以下，且HBeAg陽性患者發生HBeAg血清學轉換或HBeAg陰性患者HBsAg定量＜10 IU/ml，則可考慮停用核苷（酸）類似物，繼續聚乙二醇幹擾素治療至72周；如HBV DNA下降至檢測水平以下，但HBeAg或HBsAg水平下降不明顯，則可考慮停用聚乙二醇幹擾素，繼續核苷（酸）類似物長期治療。

　　專家建議5：

　　聚乙二醇幹擾素α-2a的基本劑量和療程及個體化調整

　　（1） 治療後患者外周血白細胞（WBC）總數≤1.5×109/L或中性粒細胞計數≤0.75×109/L或血小板（PLT）計數≤50×109/L，應下調劑量至135 μg繼續治療，並加強監測；如外周血WBC總數≤1.0×109/L或中性粒細胞計數≤0.5×109/L或PLT計數≤25×109/L，應暫停使用1次，1周後複查。如指標回升後可恢複常規劑量治療或從小劑量開始治療。對於中性粒細胞或PLT計數下降明顯患者，可試用重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）或重組血小板生成因子等對症治療。

　　（2） 對於治療達到我國《慢性乙型肝炎防治指南》完全應答標準的患者，至少維持鞏固治療6個月，必要時可適當延長療程；對於部分應答患者，即使已滿１年基本療程仍應繼續治療，直至達到完全應答，並至少維持鞏固治療6個月。

　　（3） 對於治療3個月尚未出現治療應答的患者，可以在繼續治療的情況下加強隨訪觀察。如果治療6個月仍未出現治療應答，應加強與患者的溝通，根據患者意願和配合程度來決定下一步治療。對於HBV DNA或HBeAg定量有一定程度下降且配合良好的患者，可以繼續觀察治療1~3個月，再根據患者應答情況決定是繼續治療還是改變治療方案。

執筆專家觀點

　　緊跟科研，指導臨床實踐 《專家建議》 的出台與更新，不斷深化著臨床醫師對幹擾素個體化治療慢性乙型肝炎的認知，對指導臨床產生了積極而深遠的影響。本著反映臨床研究最新成果，解決臨床工作需求的基本原則，《專家建議》也追求與時俱進。近年來，幹擾素治療慢性乙型肝炎有了一些新的進展。在對最新研究文獻梳理和分析後，國內專家認為對《專家建議》進行全麵更新的時機尚不成熟。因此，《補充建議》根據最新研究成果，將有關建議條款進行適當補充，使之更為完善，並對當前幹擾素治療相關熱點問題及探索方向進行了綜述，旨在進一步提高幹擾素治療慢性乙型肝炎的療效。

　　合理追求更高的治療目標 《補充建議》將2012年歐洲肝髒研究學會（EASL）發表的慢性乙型肝炎指南作為重要參考之一，在追求更高的治療目標方麵，兩者基本保持一致。在臨床實踐中，最基本的治療目標是通過藥物有效抑製病毒複製；在達到“滿意”的治療終點（實現HBeAg血清學轉換，且HBsAg明顯下降），即停藥後不複發後，延長療程有助於達到“理想”治療終點（停藥後持久的HBsAg清除伴或不伴血清學轉換），即達到臨床治愈。因此，對於部分符合條件的患者，應首先考慮追求更高的治療目標，在谘詢其意願後可適當延長療程，增加HBsAg清除的概率。當然，並非所有患者都需要延長療程，也不能無期限地延長療程。