案例分析

　　案例1

　　藥房藥師誤將複方氨基酸9AA當做複方氨基酸3AA發給患者，領藥護士核對後未發現錯誤，在當日盤點時發現藥品數量存在出入，在複查醫囑信息並追問當日在崗藥師後才發現錯誤，遂及時更換藥品，未給患者造成傷害。

　　點評：在該事件中，兩種藥品均屬於高危藥品，盡管名稱相似（聽似），但這兩種藥品的適用人群存在明顯差異。因此，對“聽似”的高危藥品應加強管理。

　　案例2

　　門診醫師給患者處方低精蛋白鋅胰島素注射液，患者在注射胰島素前未搖勻，使其在筆芯內沉澱聚集，在最後幾次注射時造成患者低血糖。

　　點評：在該事件中，胰島素屬於高危藥品，用藥過量可造成不同程度的低血糖。但醫師和藥師均未告知患者“使用前應搖勻”，造成患者低血糖，如搶救不及時，將給患者造成嚴重傷害。因此，高危藥品的管理需要醫師、藥師對患者進行正確的用藥指導。

　　案例3

　　醫師處方硼替佐米，注射給藥，但護士將該藥通過鞘內注射給患者，導致患者死亡。

　　點評：在該事件中，硼替佐米屬於高危藥品，應靜脈輸注，類似的案例還有長春新堿等其他細胞毒藥物。如何保證護士做到在正確的時間、通過正確的途徑、給正確的患者以正確的藥品，是高危藥品管理的重要環節。

　　案例4

　　急診醫師為患者處方血凝酶粉針劑，收費處工作人員收費為凝血酶幹粉，急診藥房藥師在審方核發時按照電腦收費記錄發藥，未仔細核對處方。患者取藥後，護士在核對時也沒有發現錯誤，而將禁用於靜脈注射的凝血酶凍幹粉按血凝酶的醫囑給患者注射。注射後患者出現肢體麻木、青紫，護士再次核對發現處方和用藥不符，立刻搶救。

　　點評：血凝酶為蛇毒分離提純而得，為高危藥品，可靜脈和肌肉注射，而凝血酶為牛血或豬血中提取的凝血酶原，經激活而得的供口服或局部止血用凝血酶的無菌凍幹製品嚴禁靜脈注射。在本案例中，處方收費環節、藥師調劑環節和護士給藥環節均出現錯誤，最終導致嚴重用藥差錯的發生。可見，高危藥品的管理不僅僅涉及醫務人員，收費處工作人員也應警惕。

　　案例5

　　美國食品與藥物監督管理局（FDA）和美國用藥安全研究所（ISMP）曾收到鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮藥品的給藥錯誤報告。這些報告指出：鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標簽易引起混淆，造成給藥錯誤。因此，FDA和普度（Purdue）大學一同修訂了鹽酸二氫嗎啡酮和其他二氫嗎啡酮的標簽，以更醒目的標識予以區別。

　　點評：可見，標簽管理也是高危藥品管理不可忽視的一環，這需要藥品生產廠家和醫療衛生機構的協調。

　　在上述五個案例中，高危藥品用藥差錯的發生可涉及處方、收費、調劑、用藥和藥品存放環節。因此，高危藥品管理需要醫師、護士、藥師、患者、藥品生產廠家、醫療管理機構及相關人員的共同參與。

　　建立和完善高危藥品管理製度

　　高危藥品管理係統

　　鑒於高危藥品的特殊性，為最大程度確保就診患者安全，減少嚴重藥物不良事件發生，醫療機構應建立高危藥品管理係統。

　　高危藥品信息網絡

　　醫療機構應建立高危藥品管理的信息化網絡，例如高危藥品的計算機輔助醫囑係統（CPOE）和臨床決策支持係統（CDSS），從藥品名稱、最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證、特殊人群用藥、藥品不良反應和嚴重藥物相互作用等環節進行提醒和幹預，保證醫務人員正確使用高危藥品。

　　明確高危藥品風險，提高醫務人員意識

　　高危藥品的高風險性需要引起醫務人員的足夠重視。鑒於此，應研究整理高危藥品的的風險點，並告知醫務人員，以引起警惕。

　　臨床藥師應定期對高危藥品進行風險評估，發出安全警示；還應加強高危藥品監測，及時收集、分析和總結國內外高危藥品用藥差錯的案例，定期反饋給臨床醫護人員，提高他們的警惕。

　　收集和分析案例按照上表形式。

　　高危藥品分級管理策略

　　高危藥品涉及的品種較多，其誤用造成的危害程度也不一樣，如對所有高危藥品統一管理標準和措施，可能會喪失管理重點，造成管理成本上升，管理效益下降，也給臨床藥物治療工作造成不便。因此，建議采用金字塔式的高危藥品分級管理模式（圖1）。將危險程度最高、品種數較少、最需要重點管理和監護的高危藥品定為A級，危險程度次之的定為B級，程度更緩和的定為C級。

　　高危藥品分級管理的目的是為了降低管理成本，突出管理重點，提高管理效益，有利於在實際工作中真正管理好高危藥品。

　　C級高危藥品

　　醫師、護士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應有明顯的警示信息。

　　醫師在開具C級高危藥品時，應認真核對患者姓名、病曆號、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等5項內容，嚴格按照說明書的用法用量執行，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯誤。字跡應清晰，在電腦錄入時應認真核對，如有疑問應及時向藥房查詢或聯係臨床藥師，必要時須提醒護士注意。

　　門診藥房藥師在核發C級高危藥品時，應向患者提供及時、準確和可靠的用藥信息，必要時須粘貼提示標識，保證患者安全用藥。治療班護士在核發C級高危藥品時，應向患者進行專門的用藥交代。

　　B級高危藥品

　　除包括C級高危藥品管理措施外，還應有以下措施。

　　藥庫、藥房和病區小藥櫃等藥品儲存處有明顯專用標識。

　　藥學及護理人員調配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高危”，有雙人核對並簽字。

　　B級高危藥品應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。對超出標準給藥濃度的醫囑，醫師須加簽字。

　　A級高危藥品

　　除包括B級高危藥品管理措施外，還應有以下措施。

　　A級高危藥品應有專用藥櫃或專區貯存，藥品儲存處粘貼專用標識，有專人管理，並定期核查備用情況。

　　病區除搶救車上可存放貼有明顯標識的高濃度氯化鉀注射液和氯化鈉注射液以外，其他區域不得存放上述藥品。

　　病區藥房發放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發人、領用人必須在專用領單上簽字。

　　臨床科室應在藥劑科配合支持下，根據各自用藥特點，製定A級高危藥品標準給藥濃度、標準給藥途徑和方法，以及調配操作規範。

　　其他措施

　　與藥廠或醫療耗材廠家聯係，對高危藥品包裝和相關耗材（如注射器等）給予特殊標記和限製（如含藥靜脈用注射器不能進行鞘內注射等）。

　　在高危藥品存放處粘貼高危藥品標簽（圖2～4），加強高危藥品的可識別性。[4311001]

　　特約主任編委 張曉樂 劉 芳

　　特約副主任編委 梅 丹 夏文斌 劉皈陽 陸 進

　　特約編委 王曉玲 張 婷 張豔華 張海蓮

　　李曉玲 趙環宇 張海英 紀立偉

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