■概述
發病情況
周圍神經病主要發生於接受替比夫定與幹擾素聯合治療的患者中，而在替比夫定單藥治療時較少見。目前亦有恩替卡韋致周圍神經病的個案報道。
GLOBE臨床研究數據顯示，在2000例接受替比夫定單藥治療的患者中，共有5例發生周圍神經病，占0.3%。但在一項關於替比夫定與聚乙二醇幹擾素α-2a聯合治療的臨床研究中，周圍神經病的發生率高達16.7%。
臨床特點
藥物所致周圍神經病可為單神經損害，也可為多神經損害；以感覺神經損害為主，運動神經較少受累；周圍神經病的累及部位多為四肢遠端，也可影響口腔味覺。
替比夫定與幹擾素聯合治療不僅影響周圍神經病發生率，亦影響其發生時間和預後。接受替比夫定單藥治療的患者可能在用藥4～25個月後發生周圍神經病，平均14個月，而接受替比夫定與幹擾素聯合治療的患者發生周圍神經病的時間是用藥2～6個月後，平均4.5個月，發生時間明顯早於替比夫定單藥治療患者。多數接受替比夫定單藥治療的患者在停藥後症狀改善或消失，而在接受聯合治療的患者中，約半數在停藥後疾病仍持續發生，症狀無改善，但尚無患者死亡的報告。
應用建議
盡管關於替比夫定的臨床前體外研究未發現其線粒體毒性，但我國學者鄭日亮在2例替比夫定與聚乙二醇幹擾素α-2a聯用導致周圍神經病的患者腓腸神經活體組織檢查中發現了線粒體損害的證據，認為上述2種藥物聯合應用可能對線粒體有協同毒性作用。
替比夫定與幹擾素聯合應用可使周圍神經病的發生風險升高，並使得疾病的嚴重程度加重。因此，在尚未獲得循證醫學證據支持替比夫定與幹擾素聯合應用的優勢和安全性前，目前不建議聯合應用上述2種藥物。
預防及治療
在應用替比夫定或其他核苷(酸)類似物治療期間，如患者出現手指麻木或感覺異常等症狀，醫師應能夠考慮到周圍神經病的可能性，及時行神經傳導速度、肌電圖等檢查，並注意與替比夫定相關肌病鑒別。
患者一旦發生周圍神經病須立即停藥，並重新選擇治療方案。對已發生周圍神經病的患者可予以物理及針灸治療，口服維生素B12、維生素B1或輔酶Q10，亦有關於應用左旋肉堿或神經生長因子治療的報告。
■典型病例
病史簡介
患者女，31歲，因“雙足感覺異常1個月”於2009年4月23日就診。
患者2006年4月查體發現HBsAg（+），HBeAg（+），乙肝病毒（HBV）DNA 3.59×105 copies/ml，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）74 U/L，接受替比夫定（600 mg qd）、護肝寧片（4片 tid）和甘草酸二銨腸溶膠囊（150 mg tid）治療。10個月後肝功能恢複正常，HBV DNA降至1.86×103 copies/ml，停用護肝寧片和甘草酸二銨腸溶膠囊，繼續服用替比夫定。2007年8月複查HBV DNA<500 copies/ml，肝功能正常，繼續治療10個月，但未發生HBeAg血清學轉換。2008年6月加用幹擾素α-2b，隔日皮下注射300萬U 1次。
1個月前患者出現雙足麻木、疼痛、感覺異常，進行性加重，左足拇趾趾甲變色。自行理療及熱敷，3周後未好轉，遂於我院就診。
體格檢查：四肢肌力正常，雙下肢腱反射減弱，病理征未引出，指鼻試驗（-），跟膝脛試驗（-）；四肢末梢型痛覺稍減退，位置覺正常；下肢末端皮膚稍蒼白，溫度正常，左足拇趾趾甲灰變。
實驗室檢查：ALT 54.7 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）82.6 U/L，肌酸激酶（CK）357.1 U/L；血、尿常規指標正常。
診斷：替比夫定及幹擾素相關性肌炎及周圍神經病。
醫師考慮本例為替比夫定與幹擾素聯用所致周圍神經病，停用上述藥物，改用拉米夫定（100 mg qd），並予維生素B1 （20 mg tid）、輔酶Q10（60 mg tid）。1個月後複查ALT 24.5 U/L，AST 22.6 U/L，CK 218 U/L。行神經傳導速度檢查，運動神經檢查示左側腓神經遠端潛伏期稍延長，波幅較右側小，感覺神經檢查示左側脛神經傳導速度減慢。
2個月後患者複查，雙足感覺異常減輕，左足拇趾趾甲顏色恢複正常。
病例分析
患者接受替比夫定治療2年，無不良反應。加用幹擾素α-2b 9個月後出現雙足麻木、疼痛、感覺異常，進行性加重，左足拇趾趾甲變色，檢查神經傳導速度異常。本例確診為周圍神經病，考慮與在應用替比夫定基礎上加用幹擾素有關。
單獨應用幹擾素時周圍神經病發生率很低，僅為0.02%，單用替比夫定時周圍神經病發生率為0.3%，而二者聯合應用可明顯增加周圍神經病發生風險，其發生率可達16.7%。因此，醫師考慮本例周圍神經病與2種藥物聯合應用有關。
歐洲藥品管理局人用藥品委員會在2008年的安全用藥信息中專門發布了關於替比夫定與聚乙二醇幹擾素聯合治療易引起周圍神經病變的信息，並強調不推薦替比夫定與幹擾素聯合應用。
患者在用藥過程中一旦發生周圍神經病，須及時停藥，並選擇維生素B12、維生素B1、輔酶Q10、左旋肉堿或神經生長因子治療，也可通過患肢按摩與被動運動、熱敷、溫水浴、蠟浴、紅外線、電光浴以及超短波、短波或微波等方法改善局部血液循環、促進神經功能恢複。對喪失感覺的部位應保持清潔，並進行保護，以防外傷。
