病例簡介　

　　患者男性，48歲，2008年12月因心梗、心衰接受心髒移植術。術後長期服用嗎替麥考酚酯膠囊及他克莫司等抗排斥藥物，並定期監測他克莫司血藥濃度。　

　　2009年9月，患者連續數天發熱，依據血常規檢查結果，並結合患者額部傷口，醫師考慮感染可能性較大，予抗感染治療，但發熱仍有反複。是年10月，患者胸部及腹部CT提示：肺內多發病灶，考慮真菌感染可能。於是患者停用所有抗感染藥物，改用伏立康唑。改藥前，患者他克莫司服用方式為上午8時3 mg，晚上8時2 mg，測得血藥濃度為5.1 ng/ml （5～15 ng/ml）。用藥3天後複查他克莫司血藥濃度為21.1 ng/ml。醫者立即將他克莫司減量為上午8時2 mg，晚上8時1 mg。3天後複查血藥濃度為14.2 ng/ml。靜脈輸注伏立康唑後，患者未再發熱。2周後，醫師將伏立康唑改為口服維持。　

藥師分析及建議　

　　他克莫司為大環內酯類藥，具有較強的免疫抑製作用。該藥抑製T細胞活化及Th細胞依賴性的B細胞增殖，以及淋巴因子生成如白介素2、白介素3、β幹擾素和白介素2受體的表達。　

　　他克莫司口服吸收少，個體差異較大，曲線下麵積以及穩態的血藥濃度之間有良好的關聯性，故監測血藥濃度可以評估全身的吸收狀況。它主要在肝髒經CYP3A4酶代謝，故對抑製CYP3A4酶係統的藥物，如紅黴素、氟康唑、伏立康唑等，都可能抑製他克莫司的代謝，增加其血藥濃度，使毒性增強。　

　　該患者為心髒移植受者。由於此類患者通常多藥合用，包括其他免疫抑製劑，可能增加過度免疫抑製的風險，不僅可以增加其對病毒、細菌、真菌等的易感性，還可以加重已有的感染性疾病。　

　　根據血常規及影像學檢查結果，醫師考慮該患者發生真菌感染，予加用伏立康唑後，發熱症狀緩解，但他克莫司血藥濃度出現異常升高，考慮為伏立康唑抑製他克莫司的代謝，增加其血藥濃度所致。為避免發生用藥過量時可能出現的腎髒、心髒及神經毒性，糖耐量異常，高血壓以及電解質失調（如高血鉀）等不良反應，藥師建議立即調整他克莫司劑量及服用方案，並嚴密監測患者的血壓、心電圖、血糖、肝腎功能、血鉀及其他電解質濃度等。如出現用藥過量症狀，積極采用支持及對症治療。他克莫司減量後，複查血藥濃度恢複到正常值範圍，患者用藥過程中未出現其他不良反應。　

　　由於在進食含有中等脂肪量的食物後，會明顯降低他克莫司的吸收率及口服生物利用度。於是藥師囑咐患者，該藥須空腹服用或至少在餐前1小時或餐後2～3小時服用。