2010年5月21～22日，第二屆全國藥物性損害與安全用藥學術會議在北京召開。此次會議的主題是抗感染藥物不良反應與臨床安全應用。會議邀請國內專家及相關行政部門管理者從抗感染藥物安全性監測、防治新策略，抗感染藥物所致藥源性疾病最新研究進展兩大部分進行深入交流，並就“外科重症監護病房病人未明確感染時策略性使用抗生素的利與弊”話題進行了辯論。本報記者擷其英，報道如下。
合理用藥，以安全為第一要求
衛生部醫療服務監管司評價處劉勇處長在其《加強藥物臨床應用管理，保障患者用藥安全》的報告中強調，合理用藥的基本內涵是安全、有效、經濟，其中安全是第一要求。
但近年來，國內用藥安全事件不時撞擊人們的眼球。如2006年的“齊二藥亮菌甲素事件”、2007年“上海華聯製藥廠甲氨蝶呤事件”、2008年“完達山製藥廠刺五加注射液事件”及2009年“雙黃連事件”等。據國家食品藥品監督管理局藥品安全監測中心發布的報告，2009年我國共上報藥品不良反應（事件）638996份。但據國家藥品不良反應監測中心估計，我國每年發生的藥物不良反應（事件）大約是250萬人次，其中死亡約50萬人。由於我國藥物不良反應、醫療安全事件上報係統及機製尚不健全，這個數據可能被低估。
劉勇說，目前我國藥物不合理使用的主要表現有：①抗生素濫用，如抗生素使用級別過高、劑量過大、時間過長，圍手術期預防性使用抗生素過於隨意等；②中藥注射劑、血液製品、腸外營養製劑、輔助治療藥物及激素的不合理使用普遍等。
藥物是把“雙刃劍”，合理使用，治病救人；不合理使用，不僅影響醫療效果，而且增加醫療風險，加重國家及個人的經濟負擔。目前我國臨床藥學服務尚不能滿足臨床需求，促進合理用藥的一些措施還不能完全執行，如臨床藥師對臨床治療的指導作用並沒有得到充分發揮，處方點評及不合理處方公示製度尚不健全。
劉勇指出，臨床用藥管理是醫療質量管理與持續改進的重要方麵，是促進臨床合理用藥的重要手段。為促進合理用藥，衛生部近年來陸續頒布了一些管理規範和辦法，如《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規範（試行）》等。此外，衛生部擬建立醫療事件信息直報係統，用藥錯誤將作為一個重要組成部分被納入其中。通過對上報事件（錯誤）的分析，發現使用、管理等方麵的問題，發現造成不良事件的隱患，進而找出解決方案，予以完善和改進。
重在落實，圍手術期預防性用抗菌藥亟需規範
解放軍總醫院第一附屬醫院黎沾良教授通過大量調查數據，介紹了我國臨床圍手術期預防性應用抗菌藥令人堪憂的現狀。
黎沾良說，2007年衛生部醫院管理研究所按照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國6個行政區的118所三級綜合性醫院進行圍手術期預防應用抗菌藥情況進行調查，發現了存在的主要問題。
1.預防性藥物使用率過高 在3557例手術中，3485例使用了抗菌藥，使用率達98.0%。其中Ⅰ類切口手術抗菌藥作用率為96.9%，Ⅱ類切口手術為98.9%，Ⅲ類切口手術為99.6%。三類切口的抗菌藥使用率均明顯偏高。
2.抗菌藥物選擇不合理 調查結果顯示，抗菌藥使用主要集中在第3代頭孢類、喹諾酮類、頭孢菌素-酶抑製劑、第2代頭孢類、硝基咪唑類藥物等。其中選擇第1代頭孢的病例隻有15.9%。
3.聯合用藥過多 56.6%的手術選擇了聯合用藥，主要是抗菌藥與甲硝唑聯用，其中許多是無指征聯合用藥。
4.用藥時機不恰當52.2%的病例手術前不用藥，手術結束後才用藥；17.4％的病例在手術前3小時開始用藥，平均每例手術術前用藥1.7~2.4天；隻有30.4%的病例在手術開始2小時以內開始用藥。
5.用藥時間過長 3557例手術預防用抗生素平均總天數：Ⅰ類切口用7.4天，Ⅱ類切口用7.6天，Ⅲ類切口手術為10.5天，手術後平均用藥天數分別為5.7天、5.8天和8.1天。
黎沾良說，對於圍手術期預防性使用抗菌藥，應采取短時間預防性使用的原則，以減少藥物的毒副作用，同時減少細菌耐藥的產生，減輕患者經濟負擔。雖然在衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》對圍手術期預防使用抗生素有明確要求，但目前並沒有在臨床完全落實，臨床用藥有隨意性。
中國醫科大學附屬第一醫院感染病科陳佰義教授告誡臨床醫師，要重視與抗生素使用密切相關的難辨梭菌相關疾病（CDAD）。
國外資料顯示，難辨梭菌相關腹瀉是導致醫院獲得性腹瀉的重要原因，占抗生素相關腹瀉的10%～25%。難辨梭菌感染引起的腸炎占抗生素相關腸炎的50%～75%。難辨梭菌感染所引起的偽膜性腸炎占偽膜性腸炎90%～100%。國內雖然還沒有相關流行病學數據，但臨床上述病例明顯增加。
目前在國外（尤其是美國、加拿大）難辨梭菌已經出現新的流行菌株。其致病力增強，易造成暴發流行，感染病例明顯增加，病死率高，這種新菌株與原菌株的差異在於其對喹諾酮類耐藥。但這不是唯一導致CDAD的原因，任何一種抗生素都可能引起CDAD。CDAD不僅影響醫療質量，甚至威脅患者生命安全。
臨床所見的CDAD危險因素主要有：大量使用抗菌藥物、化療藥等，高齡，合並多種基礎疾病及長期住院和住養老院等。當患者發生CDAD時，輕症可見稀水樣便或輕微腹瀉、腹痛。病情較重時可見偽膜性腸炎、中毒性巨結腸、潰瘍性結腸炎、腸麻痹、嚴重脫水等。患者也可能出現嚴重低蛋白血症、休克。血常規檢查白細胞數量明顯增加，甚至有類白血病表現。
治療CDAD，首先應停用所有正在使用的抗菌藥，口服甲硝唑（盡量不靜脈用藥）。對病情嚴重的患者推薦使用萬古黴素。
預防和控製CDAD，最重要的是合理使用抗生素。由於CDAD的傳播主要為糞口途徑，因此，可通過環境清潔、儀器設備專人專用、手清潔等措施來進行。
防止耐藥，引入抗菌藥用藥策略新思路
解放軍總醫院臨床藥學研究室王睿教授，介紹了“防細菌耐藥變異濃度”和“耐藥變異選擇窗”新概念，為臨床提供了防止細菌耐藥的新思路。
王睿說，目前臨床使用抗生素，主要基於其最低抑菌濃度（MIC）與血漿濃度-時間曲線下麵積（AUC）比值，確定治療劑量。在這種策略下，所抑製的細菌隻是對該抗生素敏感的細菌。人體感染部位的細菌數量是1010，其中10－7菌株會自發突變為耐藥菌株。當人體自身免疫狀態異常時，即使敏感菌株被抑製，其耐藥菌株仍然會繁殖。而細菌隻要發生1步耐藥突變，就可能成為優勢生長群而富集擴增。在觀察到這種現象後，2001年美國學者提出防細菌藥物變異濃度（MPC）和耐藥變異選擇窗（MSW）假說。
MPC是指抑製第一步耐藥突變菌株生長所需的最低抗菌藥物濃度。當藥物濃度高於MPC時，細菌要生長須同時發生2次或2次以上耐藥突變（幾率為10-14）。臨床用藥如果能讓血漿藥物濃度達到MPC，不僅抗菌治療成功，而且也很難出現耐藥突變菌株的選擇性富集擴增。藥物在MPC和MIC之間的濃度範圍叫MSW。傳統的超過MIC的藥物推薦治療劑量，很可能使得藥物濃度落在MSW內，此時即使臨床有很高的治療成功率，也將出現耐藥突變菌株的選擇性富集擴增。
根據這一概念，臨床要限製細菌耐藥突變菌株產生，其抗生素使用策略應該是：使藥物濃度高於MPC；選擇藥代動力學匹配的藥物聯合應用關閉MSW；縮小藥物的MSW。
