近日，由上海強生製藥有限公司主辦的變應性鼻炎（AR）診斷和治療指南學術研討會在上海召開。本次會議由中山大學附屬第一醫院許庚教授擔任大會主席，吸引了來自全國各地近百餘名耳鼻喉和頭頸外科專家與臨床醫師。與會者圍繞我國新近更新的《AR診斷和治療指南（2009，武夷山）》（以下簡稱為“2009年新指南”）臨床解讀與鼻用抗組胺藥物多中心研究等熱點話題進行了交流與探討。現選取會議主要內容，與讀者分享。
首都醫科大學附屬北京同仁醫院 張羅
據WHO最新公布數據，目前全球AR患者數已逾5億例。2005年，國內11家醫療機構合作開展的流行病學調查數據顯示，我國中心城市AR患病率達到11.1%，已接近歐洲國家。因此，AR的規範診療工作理應受到廣大耳鼻喉科醫師的重視。
自1910年英國藥理學家亨利・戴爾（Henry Dale）等人發現了組胺，從此人類翻開了應用組胺抗擊疾病的曆史篇章。鼻用抗組胺藥是治療AR與非變應性鼻炎（NAR）的一線用藥，起效快是其顯著優勢，療效可持續12小時以上，對季節性AR療效等於或優於第二代口服H1抗組胺藥。
鼻用抗組胺藥和鼻用激素類藥物對AR的療效各有所長，但考慮到激素所帶來的諸多不良反應，臨床應結合患者個體特點進行藥物選擇。
既往研究顯示，鼻用鹽酸左卡巴斯汀治療中重度AR的臨床療效與安全性令人滿意，患者依從性高。2009年，由北京同仁醫院牽頭的左卡巴斯汀鼻噴霧劑全國多中心臨床研究結果再次印證了上述結論。
該研究為多中心、隨機、平行、開放、陽性藥物對照臨床試驗，旨在評價鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑治療AR的有效性及安全性。研究納入的238例患者被隨機分為左卡巴斯汀組及氮卓斯汀組，並接受為期14天的連續治療。
結果顯示：療效評估方麵，左卡巴斯汀組治療前後視覺模擬評分（VAS）分值顯著下降（7.1對4.2，P＜0.01），有效率達到92%，與對照組間無統計學差異（P＞0.05）；藥物起效速度方麵，左卡巴斯汀組15分鍾、30分鍾起效率顯著高於對照組（P值分別為0.0110、0.0159），30分鍾左卡巴斯汀組起效率達到80%，顯示了該藥起效迅速的優勢。
同時，左卡巴斯汀安全性良好，僅有1例（0.9%）患者出現鼻腔幹燥，對照組有3例（2.5%），分別表現為鼻塞、鼻腔刺激及鼻衄。臨床療效滿意度評價顯示，臨床醫師及患者對於左卡巴斯汀與氮卓斯汀滿意度總體評價相似，無統計學差異（P值分別為0.5876、0.7287）。
研究結論：鼻用鹽酸左卡巴斯汀在與鼻用鹽酸氮卓斯汀臨床療效及安全性相似的前提下，前者起效更快，可迅速緩解AR臨床症狀。
AR診斷和治療指南解讀（臨床診斷）
吉林大學中日聯誼醫院 董震
2009年新指南中AR定義為：AR也稱過敏性鼻炎，是機體接觸變應原後，主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。
AR的診斷主要依靠患者的典型病史及臨床症狀等。同時，臨床醫師應結合皮膚點刺試驗（SPT）及血清變應原特異性IgE檢測結果進行AR的確診與鑒別診斷。
有研究顯示，SPT敏感性與特異性總體評價優於血清特異性IgE檢測。結合我國國情，SPT應作為AR診斷的首選檢測手段。
SPT結果的解釋應與患者病史特點相結合：如SPT結果與病史相符，即可明確診斷；如為“疑似”，應結合血清特異性IgE檢測結果；如SPT結果與病史不相符且為陽性，可能提示患者AR的發病風險較高或存在皮膚高敏感性；當SPT結果與病史不相符且為陰性，則考慮藥物影響、職業性過敏原以及未知變應原種類等原因。
血清特異性IgE檢測適用於SPT結果有疑問者、患有大範圍皮膚疾病者、不能中斷藥物治療者（如H1抗組胺藥、長期全身用糖皮質激素、三環類抗抑鬱藥）、不能配合的患者以及病史提示SPT存在過敏性休克高風險者。
需要指出的是，隨著患者病情變化，NAR存在向AR轉變的可能。同時，持續性AR與間歇性AR、輕度AR與中重度AR之間也存在相互轉化的可能。因此，臨床醫師應注意對鼻炎患者的隨診觀察，並及時調整其治療方案。
AR診斷和治療指南解讀（藥物治療）
江蘇省人民醫院 程雷
合理的藥物治療能夠緩解AR症狀，改善患者生活質量，降低疾病發展為下呼吸道疾病的風險。2009年新指南推薦，AR藥物治療主要包括H1抗組胺藥、鼻內糖皮質激素以及白三烯受體拮抗劑。
Ⅰ型超敏反應是隨著核心介質組胺釋放而引起的一係列變態炎性反應。傳統理論認為，H1抗組胺藥物是在H1受體水平阻斷組胺的藥物。2004年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的論著則證實，某些新型H1抗組胺藥物還可通過核因子κB及鈣離子通道等多靶點阻斷黏附因子、趨化因子等物質的釋放。因此，H1抗組胺藥除具有阻斷組胺作用外，還可能具備抗變應性炎症的特性。
2009年發表於《變態反應與哮喘》雜誌的論著顯示，對於鼻充血、鼻塞症狀嚴重者及需要迅速緩解AR症狀者，鼻內用藥效果優於口服用藥。
鑒於新型H1抗組胺藥的諸多特性及確切療效，第二代H1抗組胺藥被認為是治療AR的重要一線用藥。其中，鼻用H1抗組胺藥高濃度局部給藥可直接作用於靶器官，不僅安全有效，且起效時間迅速，極大提高了患者的治療信心及依從性，因此被推薦用於成人和兒童AR治療。
關於糖皮質激素，2009年新指南指出：鼻用糖皮質激素可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等症狀；對中重度持續性AR患者，療程不應少於4周；對其他藥物治療無反應或無法耐受鼻用藥物的重症患者，可采用口服糖皮質激素進行短期治療；不推薦鼻內、肌肉及靜脈注射給藥。
需要強調的是，臨床應用鼻用激素應考慮藥物的全身生物利用度，並及時對患者進行正確給藥方法指導，以最大程度地避免激素帶來的全身不良反應並提高臨床療效。
對於其他AR治療用藥，盡管其無法覆蓋所有AR患者，但也各具特色。2009年新指南指出：抗白三烯藥對AR和哮喘有效；色酮類藥對緩解鼻部症狀有一定療效，滴眼液對緩解眼部症狀有效；鼻內減充血劑對鼻充血引起的鼻塞症狀有緩解作用（療程≤7天）；鼻內抗膽堿能藥可抑製流涕症狀；部分中成藥對緩解AR症狀有效。
此外，上呼吸道疾病與下呼吸道疾病關係密切。研究顯示，鼻用H1抗組胺藥及激素可顯著減少AR合並哮喘患者哮喘急性發作風險及住院天數。因此，臨床醫師在積極治療AR的同時應關注患者鼻外疾病控製情況，以期進一步提高臨床療效。
AR診斷和治療指南解讀（外科幹預）
複旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院 王德輝
外科幹預在AR治療中處於次要地位，臨床應明確：手術幹預無法解決AR變態反應疾病本質；對存在結構性通氣障礙者可考慮手術治療；手術方式應選用激光等技術，以盡量保留下鼻甲黏膜功能。
AR手術適應證包括：鼻塞經藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量者；鼻腔有明顯解剖學變異，伴有功能障礙者；合並慢性鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、藥物治療無效者。
此外，有學者認為，黴菌性鼻竇炎及鼻部腫瘤也可作為AR手術適應證。
主席總結
中山大學附屬第一醫院 許庚
1、黏膜炎症已成為現代鼻科學研究與治療的重點課題；
2、臨床應結合現有國內外診療指南與患者個體特點進行藥物治療選擇；
3、H1抗組胺藥被眾多指南推薦為AR一線用藥；
4、對藥物治療效果不理想、影響生活質量，且存在鼻中隔重度彎曲等指征的患者，手術不失為一種有效治療手段。
