患者男性，56歲，以“結核性腦膜腦炎、糖尿病腎病、肺部感染”入院。入院時查血肌酐（Cr）為102 μmol/L，醫師在抗結核治療（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺）同時經驗性給予頭孢他啶（2.0 g q8h）和左氧氟沙星（0.2 g bid 靜脈滴注）。4天後痰培養結果提示為耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），醫師予萬古黴素（1.0 g q12h 靜脈滴注），3天後Cr升至166 μmol/L，再次痰培養發現白色假絲酵母菌。

　　根據Cr可計算出本例患者的肌酐清除率為40 ml/min。藥師分析認為，萬古黴素、頭孢他啶和左氧氟沙星均對腎功能有影響，本例萬古黴素劑量應為750 mg/d，左氧氟沙星劑量為0.2 g/d。結合痰培養結果和患者情況綜合考慮，萬古黴素可用於MRSE感染，左氧氟沙星有抗結核作用，但痰培養並未發現革蘭陰性（G-）菌，因此頭孢他啶缺乏應用指征。藥師建議調整用藥方案，將萬古黴素改為500 mg qd與500 mg q12h交替靜脈滴注，左氧氟沙星劑量改為0.2 g qd，並建議停用頭孢他啶，加用氟康唑（0.1 g qd口服）。在修改治療方案4天後，患者Cr降至133 μmol/L，感染狀況出現好轉。

　　在老年人、兒童、肝腎功能損害者等“特殊”人群中，視患者情況調整藥物用量對確保抗感染藥療效和保障患者安全性非常重要。目前許多臨床醫師對藥物劑量調整知識掌握有限，僅認識到在特殊人群中須減少藥物用量，但對具體如何減量並不了解。因此，當臨床醫師在麵對上述特殊人群而對抗感染藥的使用劑量有疑問時，臨床藥師可利用其藥學知識協助醫師調整藥物用量，從而確保特殊人群的用藥安全。