作者：中國中醫科學院廣安門醫院老年病科 朱建貴

病例特點

患者女性，50歲，初診時間為2011年3月23日(春分後第3天)。睡眠障礙5年。5年前，患者絕經後出現入睡困難，入睡需1~2個小時，眠不安，早醒(時有入睡2小時左右即醒)，多夢，健忘，易焦慮，易恐，情緒低落，自汗，畏熱，腰酸，易噴嚏，流清涕，自覺麵熱口幹。夜尿1～2次，大便1日2次，質稀。舌質暗紅，苔薄黃，脈細。既往患有高脂血症、骨質疏鬆症。

於2011年7月14日(小暑後第7天)次診，訴早醒和睡眠不安緩解，但入睡時間仍偏長(半小時至1小時)，入夏後複發加重。時有心煩，健忘，無明顯口幹、麵熱，易流涕噴嚏及自汗減少，頭汗多，無焦慮、易恐，大便1日1~2行，不成形，夜尿0~1次。

初步分析：患者診斷治療

首次就診時，參考《中藥新藥證候及療效評價》采用症狀積分法，以患者訴說為依據，觀察治療前後臨床證候變化情況，主症按正常、輕、中、重分別記以0、2、4、6分，次症分別記以0、1、2、3分。該病例患者主症睡眠障礙評分為6分，次症自汗、易外感、情緒不安評分均為3分。西醫診斷睡眠障礙。中醫診斷不寐，證屬陰虛內熱，熱擾心神，心腎不交。選用膏方治療知母15g、黃柏12g、生地15g、山藥12g、山萸肉12g、浮小麥30g、大棗10g、生甘草10g、炒棗仁20g、蓮子心9g、生龍齒30g、鬱金12g、石菖蒲10g、黃連6g、全瓜蔞15g、法半夏9g、炒白術15g、茯苓15g、香附12g、炒梔子12g、淡豆豉10g、紫貝齒(先下)30g、生薏米15g。上方共28劑，熬煮濃縮後，兌入蜂蜜200g收膏，服用4周，早晚各30g。服上方4周後因睡眠明顯好轉而停藥2個月。

複診時，根據舌質暗紅，苔薄黃，脈細，主症睡眠障礙評分2分、次症自汗、易外感和情緒不安評分分別為2分、1分、0分。中醫辨證陰虛內熱，心腎不交。膏方治療：知母15g、黃柏15g、生地18g、山藥12g、山萸肉12g、浮小麥30g、大棗10g、甘草9g、炒梔子12g、淡豆豉10g、蓮子心9g、竹葉12g、燈芯草3g、生龍齒(先下)30g、首烏藤20 g、遠誌12 g、桂枝9 g、白芍15 g、蒼耳子9 g、辛夷花12g、鬱金12g、石菖蒲9g、鵝不食草12g。上方共28劑，熬煮濃縮後，兌入蜂蜜200g收膏，服用4周，早晚各30g。

治療後2個月，電話回訪，患者訴偶有入睡困難，無早醒及神不安，無外感。主症睡眠障礙評分2分，次症自汗、易外感和情緒不安評分分別為1分、0分、0分。

案例啟示

該病例患者年屆半百，絕經5年，陰虛火旺，心腎不交。膏方以知柏地黃湯、甘麥大棗湯、梔子豉湯為基礎方滋養肝腎、清降心肝之火、解鬱安神。首診於春分後，患者當時肝鬱、痰熱擾動心神明顯，加用香附、鬱金疏肝，小陷胸湯清化熱痰。次診時正是小暑後7天，進入“三伏”陽氣被陰邪(濕邪)所遏，故加用桂枝湯以調和營衛，用蒼耳子、辛夷鵝不食草輕靈通竅以使被伏藏的陽氣得以通達。膏方普遍被認為是適合於秋冬季節服用，結合臨床實際、疾病特點、體質狀況，因時製宜，春夏季節也可發揮膏方的優勢。

用膏方必不敢省辨證：膏方主要功效有調理慢性病和增強體質。宜辨體質與辨證候相結合，詳辨體質差異(如平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣鬱質、特稟質等)，根據體質用藥。用藥辨證不外乎以氣血陰陽，寒熱虛實，治療以協調氣血陰陽，陰中求陽或陽中求陰，以平為期。

(轉自《全科醫學周刊》）