老年患者存在多病共存、多重用藥、肝腎功能生理性下降，以及社會、心理、營養等多方麵等問題，多學科評估/老年綜合評估在保障老年患者安全用藥中如何發揮作用?且看臨床、藥學專家如何說。

北京大學第三醫院老年科副主任醫師郭曉斌：

艱難而糾結的老年患者多重用藥管理

老年醫學不同於傳統醫療模式，除了專科疾病的評估和治療，還會以多學科合作的方式，以老年綜合評估為基礎，對涵蓋軀體疾病、精神情感障礙、認知障礙、營養問題及社會經濟因素等進行全麵評估和幹預。其中一項重要工作即是多重用藥管理，從慢病共存、多髒器功能障礙的特點上對藥物進行取舍。在治療上，更尊重老年患者本人或其主要照料者對預期壽命和生活質量的期望。現就一88歲老年男性患者病例進行說明。

■ 病例介紹及分析

多種慢病共存

冠心病、陳舊性心肌梗死20餘年，未行介入治療，服用冠心病二級預防藥物。原發性高血壓病10餘年，服用複方利血平氨苯蝶啶片或複方利血平片，血壓控製為120/60 mmHg。慢性阻塞性肺病(COPD)10餘年。痛風、退行性骨關節病、腰椎間盤突出伴坐骨神經痛、嚴重骨質疏鬆、血清學陰性類風濕關節炎等多種疾病10餘年，長期口服別嘌醇片、非類固醇類抗炎藥(NSAID)、碳酸鈣等藥物。慢性心力衰竭5年，間斷服用利尿劑控製良好。陣發性房顫5年，發作時心室率<90次/分，未服用抗凝藥。慢性腎功能衰竭、腎性貧血5年，肌酐清除率21 ml/min，血紅蛋白11 g/dl。糖尿病5年，口服降糖藥物治療，血糖控製良好。胃鏡發現“十二指腸球潰瘍”5年。

多重用藥現狀

彙總統計發現，患者共使用西藥口服劑型22種，皮下注射1種，吸入劑1種，中成藥4種，每天分5次服藥。

老年內科就診

患者因“納差、乏力1周”入院，診斷為“肺炎、上消化道出血、不穩定型心絞痛、陣發房顫”。複查胃鏡為“胃內多發潰瘍伴糜爛”，血紅蛋白5 g/dl，血清鐵2.0μmol/L，肌酐清除率15 ml/min。經綜合治療後肺炎控製，血紅蛋白穩定在9 g/dl，肌酐清除率恢複為20ml/min。

不難發現，此患者在藥物治療方麵矛盾重重、難於取舍，不適宜再分別就診於某係統專科。因此，采取多學科團隊合作模式，了解患者意願，進行綜合而全麵的醫學評估、討論並製定治療方案，對其多重用藥進行研討和取舍。

心血管相關疾病治療

冠心病二級預防指南推薦藥物包括抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑類藥物、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物。患者合並高血壓、心絞痛、房顫，這四類藥可能都需要。但鑒於其基礎心率低(48次/分)，陣發房顫發作時心室率不快(<90次/分)，無血液動力學異常，所以在原有小劑量β受體阻滯劑基礎上並未加用其他抗心律失常藥物。

患者高齡，血栓和出血風險均很高，且在規律服用質子泵抑製劑(PPI)情況下，反複出現消化道出血，量大，門診隨訪時多次便潛血陽性。除外痔瘡、腫瘤等其他原因，考慮存在消化道活動性出血、慢性失血。因此未予其加用抗栓藥物，繼續服用PPI、黏膜保護劑等。

鑒於患者肌酐清除率為15~20 ml/min，未加用ACEI或ARB類藥物。患者原長期服用複方利血平氨苯蝶啶片、複方利血平片，調整後改為硝苯地平控釋片30 mg，bid，特拉唑嗪2 mg，qn。其慢性心力衰竭相對平穩，仍監控液體入量、間斷袢利尿劑治療。

COPD及糖尿病治療

患者長期使用吸入劑，COPD控製平穩。以餐後高血糖為主，空腹血糖正常，使用瑞格列奈和阿卡波糖治療，血糖控製良好。遂未對相關用藥進行調整。

慢性腎衰和貧血治療

注射重組人促紅素的當天和次日患者常會出現血壓增高、心絞痛發作、房顫發作等，遂將原每周注射3次調整為每周1次，並口服鐵劑和維生素C，血紅蛋白維持在9 g/dl，日常家居活動未再出現明顯不適。

其他治療

因並存痛風、退行性骨關節病、腰椎間盤突出伴坐骨神經痛、嚴重骨質疏鬆、類風濕性關節炎，患者長期服用多種止痛藥物，如布洛芬、氨酚曲馬多、草烏甲素等。鑒於其反複出現消化性潰瘍伴出血、慢性腎功能衰竭，治療調整為繼續服用別嘌醇片、小蘇打片，換用小劑量激素和塞來昔布膠囊，關節疼痛明顯好轉，能夠室內步行、如廁。

■分析

經上述調整，患者藥物變為西藥口服劑型14種，皮下注射1種，吸入劑1種，無中成藥物。一些遵從指南應該用的藥物，根據實際情況並沒有應用，一些按要求達到的治療指標也相應進行了調整，如血紅蛋白。此外，在存在相對禁忌的情況下，對其應用激素治療，改善關節疼痛症狀等。

治療期間，患者表示能夠正確認識衰老本身的一些變化，也能坦然接受疾病的複雜和治療困難。在今後的生活中，如果能減少關節疼痛，保證進食和營養、室內行走、如廁，就已經非常滿意了。

總之，上述治療方案的調整，是本著遵從患者的主觀意願的原則，在治療原發疾病的同時，並非不追求疾病的治愈，而是在治療、改善症狀和盡可能減少藥物不良反應和相互影響之間，努力尋找一種動態平衡。應優先處理相對嚴重的疾病和症狀，而相對輕的則盡量忽略，維持機體狀態、保證生活質量是醫生更為關注的問題。

重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科主任邱峰：

老年患者用藥，權衡獲益與風險

■ 病例介紹及分析

患者女，67 歲，體重47 kg，糖尿病史7年，冠狀動脈介入(PCI)術後2月。偶有心悸，平常不喜運動。無吸煙飲酒史。

輔助檢查

血膽固醇5.91 mmol/L、甘油三酯3.97 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.75 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇4.68 mmol/L;血尿酸700 μmol/L、肌酐143 μmol/L;空腹血糖22.6 mmol/L，糖化血紅蛋白15.0%，尿糖4+，尿蛋白3+。

現服用藥物

阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、厄貝沙坦、美托洛爾緩釋片、瑞舒伐他汀、二甲雙胍、奧美拉唑。

■分析

患者主要用藥為冠心病二級預防用藥和糖尿病用藥;因其PCI術後僅2個月，目前使用雙聯抗血小板藥物。計算肌酐清除率為24.9 ml/min，結合患者具體情況，建議藥物進行如下調整：① 氯吡格雷聯合使用PPI時，盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑，可改用對細胞色素P450(CYP)2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，以消除藥物不良相互作用;② 患者肌酐清除率<30 ml/min，禁用瑞舒伐他汀，可用阿托伐他汀替代;③ 患者肌酐清除率<30 ml/min，禁用二甲雙胍，針對其目前血糖情況，推薦首選胰島素治療。

首都醫科大學宣武醫院老年科主任醫師馮明：

多學科綜合評估意義顯著

老年患者多種疾病並存，並且每種疾病都需要重視時，對老年患者進行神經科、營養科、藥劑科等多學科會診具有重要意義，可以更好地找出治療的主要矛盾;並根據老年患者服藥後特有的吸收、分布、代謝、排泄特點，選擇合適的藥物劑型和劑量。鑒於老年患者認知、理解能力有所下降，醫務人員應將其醫囑寫得更明晰。這些有助於切實落實老年患者的合理用藥、個體化醫療以及將不良反應減到最低。當然，多科會診一個患者會占用大量醫療資源，老年患者在病情穩定時是否需要多科會診也存在質疑。