冠狀動脈CT血管成像（冠脈CTA）作為一種無創性的檢查方法，在排除冠心病方麵具有較高的臨床價值，其陰性預測值在95%以上。然而，隨著冠脈CTA的廣泛普及，在臨床實踐中也逐漸出現了一些不合理和非適應證應用該檢查的現象，給患者帶來了一些醫源性損傷，並造成經濟負擔。本文邀請安貞醫院心內科醫生向您介紹如何合理應用冠脈CTA。

　　冠脈CTA應用現狀

　　近年來，CTA成像技術不斷創新、進步，例如冠脈CTA與核素檢查雜交成像技術和無創血流儲備分數評估等，這些新技術有望從解剖和功能兩方麵進一步提高冠狀動脈疾病診斷的準確性。

　　與此同時，冠脈CTA的臨床應用已越來越普遍，且使用率增長較為迅速。美國醫保統計資料顯示，從2006年到2008年，冠脈CTA的使用數量增長了近1倍。

　　然而，冠脈CTA的廣泛普及也帶來了不合理或非適應證應用的問題，部分醫療機構甚至把冠脈CTA作為無症狀人群的篩查項目。美國的研究結果顯示，2006-2010年，冠脈CTA非適應證應用比例為29%～58.6%；2006、2007和2008年，美國分別有34.4%、19.8%和21.1%冠脈CTA的醫保費用申請因超出了臨床適應證而遭到拒付。

　　研究表明，冠脈CTA不能明顯改善患者預後

　　美國的一項回顧性研究納入超過28萬例66歲以上的醫保患者，這些患者均否認冠心病，並且均接受了非急診冠心病無創診斷檢查。

　　該研究評價了各種無創檢查對後續接受心導管檢查和血運重建的影響，以及對患者預後的影響，並比較醫療總費用。

　　結果顯示，與心肌灌注顯像相比，冠脈CTA檢查顯著增加心導管檢查（22.9%對12.1%）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI，7.8%對3.4%）及冠狀動脈旁路移植術（CABG，3.7%對1.3%）的比例，並增加醫療費用（28336美元對24136美元），但未明顯降低全因死亡和心肌梗死的風險。

　　什麼樣的患者應該選擇冠脈CTA？

　　目前國內指南對於CTA在冠心病診斷中的適應證尚缺乏相關的推薦。

　　國外指南均建議進行心髒診斷性檢查前，應根據患者的性別、年齡、相關的危險因素和臨床症狀計算冠心病可能性積分（表1），綜合判斷冠心病的可能性。

　　根據《歐洲心髒病學會（ESC）血運重建指南》（2010年版）建議，若患者無症狀或高度可能疑診冠心病，則不建議其行冠脈CTA檢查[Ⅲ級推薦意見/B級證據等級（Ⅲ/B）]；若患者冠心病的可能性為中度可能，則接受冠脈CTA檢查的推薦列為Ⅱa/B，對低度可能診斷為冠心病的患者推薦級別為Ⅱb/B（表2）。

　　冠脈CTA真的“無創”嗎？

　　冠脈CTA本身的放射性損傷，以及應用對比劑所導致的過敏反應和對比劑腎病（CIN），會對患者造成損傷。

　　放射性損傷 冠脈CTA的平均放射線量是12~25 mSV；16排CT進行冠脈CTA檢查的輻射劑量是數字減影血管造影（DSA）的2倍多（14.7 mSv對5.6 mSv）。部分經冠脈CTA檢查後疑診為冠心病的患者，又接受了DSA檢查，進一步增加了輻射劑量。

　　對比劑腎病 冠脈CTA檢查的對比劑用量與PCI相當，其CIN總體發生率為2.6%左右；腎功能不全患者發生率更高；而在腎功能不全合並糖尿病的患者中，CIN發生率甚至高達50%。