橫紋肌溶解症，是他汀類藥物嚴重、罕見的不良反應。在隨機對照臨床試驗中，他汀所致肌病的發生率為1.5%-5%;他汀誘發橫紋肌溶解症的發生風險約為 0.04%-0.2% ;每100萬處方中的死亡率為0.15。國外報道認為，氯吡格雷與他汀類(阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀)合用時，可增加發生橫紋肌溶解症風險!

一、相互作用機製

氯吡格雷，是一種前體藥物，母體化合物無抗血小板活性。約85%的氯吡格雷被水解為無活性的氯吡格雷羧酸衍生物，15%的氯吡格雷被細胞色素P450(CYP3A4、CYP2B6、CYP1A2、CYP1A1、CYP2C19)代謝，轉化為具有抗血小板活性的巰基衍生物。

可能的相互作用機製：阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀均經過CYP3A4代謝。氯吡格雷與上述他汀類藥合用時，競爭性結合CYP3A4的結合位點，抑製他汀類藥的代謝，增加橫紋肌溶解症風險。

二、國內案例

患者，男，90歲。既往有心肌梗死、高血壓病、2型糖尿病、慢性腎功能不全病史。自1月22日，一直服用阿托伐他汀20mg，每晚1次;阿卡波糖50mg，每天3次;琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，每天1次。1月24日，肌酸激酶(CK)199U/L。

2月22日，因急性非ST段抬高性心肌梗死入院。繼續服用上述藥物，並給予氯吡格雷75mg，每天1次;貝那普利10mg，每天1次;血塞通1，靜脈滴注，每天1次;三磷酸腺苷二鈉，靜脈滴注，每天1次。

5天後，患者自覺有肌痛。查血：CK7901U/L，經腓腸肌活檢後，確診為橫紋肌溶解症。停阿托伐他汀，加服輔酶Q10，10天後CK降至正常範圍。

本例患者在服用阿托伐他汀1 月、同服氯吡格雷5天後出現橫紋肌溶解症, 很可能與氯吡格雷有關，也可能與高齡(尤其是≥80歲者)、體質差、合並多係統疾病和使用多種藥物治療有關。

三、更換他汀品種，應格外關注風險

患者，男，56歲。高脂血症多年，長期口服氟伐他汀片(20mg/d)治療。3月行“左側頸內動脈支架置入術”，術後口服阿托伐他汀鈣20mg/d及拜阿司匹林腸溶片100mg/d、氯吡格雷75mg/d。

2個月後，患者出現雙下肢無力伴肌痛。查體：雙下肢有壓痛，肌力Ⅳ級，腱反射減弱。實驗室檢查：肌酸激酶(CK)1779U/L，肌紅蛋白308μg /L。肌電圖呈肌源性損害。診斷：橫紋肌溶解症。

本例患者長期口服氟伐他汀(不經過CYP3A4代謝)無不良反應，但口服阿托伐他汀鈣後2 個月出現橫紋肌溶解症，可能與阿托伐他汀，或阿托伐他汀與氯吡格雷發生相互作用有關。

特別提醒：

1、有研究發現阿托伐他汀與氯毗格雷合用可以抑製後者的抗血小板作用, 但這一理論上的推斷在阿托伐他汀與氯毗格雷合用的臨床終點研究中並沒有得到證實。

2、在服用他汀類藥物期間，尤其當阿托伐他汀、洛伐他汀或辛伐他汀與氯吡格雷合用時，若出現肌肉不適，或無力症狀，或排褐色尿時，應立即就醫，並監測CK。