一、概述

        慢性髓係白血病(CML)是一種造血幹細胞克隆性骨髓增殖性腫瘤，其標誌性特征為Ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)，致病基礎為位於9q34上的c-abl易位至22q11上bcr基因3'端，形成bcr-abl融合基因。該融合基因編碼產生的bcr-abl融合蛋白具有高酪氨酸激酶活性。因此，酪氨酸激酶抑製劑(TKI)能特異性抑製bcr-abl的表達，阻斷細胞信號轉導，抑製bcr-abl陽性細胞的增殖，誘導細胞生長停滯和凋亡，但對體內所有酪氨酸激酶也均有抑製作用，因此會引起人體各個係統的不良反應，主要分為血液學反應和非血液學反應。

        伊馬替尼是第一代TKI藥物，能競爭性靶向抑製bcr-abl酪氨酸激酶，使CML患者獲得很高的血液學及細胞遺傳學反應率，目前已成為CML慢性期患者的首選一線治療藥物。

二、常見不良反應

        伊馬替尼常見的血液學不良反應主要表現為中性粒細胞減少、血小板減少和貧血。非血液學不良反應主要表現為惡心、嘔吐和腹瀉等消化係統異常，皮疹、紅皮病等皮膚和皮下組織異常，水腫等體液瀦留。

        從臨床以及國內外資料顯示：絕大多數不良反應為輕-中度，支持對症治療可緩解;不良反應多在治療早期出現，絕大多數為自限性;進展期患者不良反應多於慢性期患者;嚴重不良反應可減量或暫停治療，緩解後應逐漸恢複用藥;不合理的藥物減量或中斷治療會導致疾病快速進展。

三、不良反應處理

        最新版NCCN慢性髓係白血病指南(2017.V2)中，對伊馬替尼不良反應的應對建議如下：

1. 血液學不良反應：

慢性期，嗜中性細胞絕對計數（ANC）<1×109/L和/或血小板計數< 50×109/L：

        暫停用藥，直至ANC≥1.5×109/L，血小板 ≥ 75×109/L，恢複用藥時以400 mg的劑量開始;

        若ANC再次 < 1×109/L和/或血小板 < 50×109/L，暫停用藥，直至ANC ≥ 1.5×109/L和血小板計數 ≥ 75×109/L，恢複用藥時以300 mg的劑量開始。

加速期和急變期，ANC <0.5×109/L和/或血小板<10×109/L：

        患者可能會出現疾病相關性全血細胞減少。若全血細胞減少與疾病無關，則應降低劑量至400 mg;若全血細胞減少持續2周，則進一步降低劑量至300 mg;若全血細胞減少持續4周，應暫停伊馬替尼，直至ANC ≥ 1.0×109/L且血小板計數 ≥ 20×109/L，恢複用藥時，起始劑量為300 mg。

頑固的中性粒細胞減少：

        可選擇生長因子與伊馬替尼聯合應用。

3~4級貧血：

        監測網織紅細胞計數、鐵蛋白、鐵飽和度、B12和葉酸，有必要時糾正營養不良;若患者有症狀，則予以輸血治療。

2. 非血液學不良反應：

        原則上2級以內非血液學不良反應以支持對症治療為主，如果對症處理無效或出現3級以上的非血液學不良反應，可減低藥物劑量或暫停用藥直至症狀恢複至1級或更好。具體措施：

膽紅素水平 > 3 × IULN或肝轉氨酶 > 5 × IULN：

        停用伊馬替尼，直至膽紅素水平 < 1.5 × IULN，肝轉氨酶 < 2.5 × IULN。恢複用藥時，降低日劑量(400 mg降至300 mg，或600 mg降至400 mg，或800 mg降至600 mg)。

嚴重肝毒性或液體瀦留：

        停用伊馬替尼，直至症狀消失。根據症狀嚴重程度對症治療。

腎功能損傷：

        中度腎功能損害(CrCL = 20~39 mL/min)患者：推薦劑量減量50%，隨後根據耐受度加量，並且不能超過400 mg;輕度腎功能損害(CrCL = 40~59 mL/min)患者：劑量不應超過600 mg;重度腎功能損害的患者謹慎應用伊馬替尼。

3. 特殊幹預

體液瀦留

利尿，支持治療，減量，暫停或中斷治療;考慮超聲心動圖檢測左室射血分數。

惡心：

服藥時同時進食，大杯飲水。

肌肉痙攣：

補鈣，奎寧水。

皮疹：

激素，減量，暫停或中斷治療。

三、結語

        伊馬替尼同其他藥物一樣，好似一把“雙刃劍”，用於治療CML 的臨床療效顯著，同時也給患者帶來一定的不良反應。盡管大多數不良反應的程度輕微，但是臨床工作者都要提高警惕，合理有效地使用，注意規避風險，加強用藥監護，在追求最大療效的同時，付出最小的代價，保證患者的用藥安全、有效、經濟、適宜，實現治療的最優化。