日前，美國精神醫學學會(APA)新型生物標記物及治療研究工作組理事會發布了《氯胺酮治療心境障礙專家共識》，研究於3月1日在線發表於JAMA Psychiatry(影響因子 14.417)。以下為該共識的關鍵信息。
一、哪些患者適合使用氯胺酮?
氯胺酮治療精神障礙尚無明確適應證，需要在考慮抑鬱嚴重度、當前發作時長、既往治療史及治療急迫性的基礎上權衡利弊。目前，針對不伴有精神病性特征的重性抑鬱發作，氯胺酮治療獲益的證據最強。新證據顯示，通過重複給藥，氯胺酮的療效可持續至少數周。
除考慮診斷因素外，還應充分評估患者的軀體、心理及社會因素，包括既往物質使用史、精神病史及抗抑鬱治療史等，這些因素均可改變氯胺酮治療的風險收益比。強烈建議在基線進行尿毒理學篩查，以判斷患者所報告的藥物使用史是否準確。另外，建議簽署知情同意書。
二、醫師需要提前知道的
氯胺酮治療抑鬱的通常用法為：40分鍾內靜脈給予0.5mg/kg體重的氯胺酮。此時，患者體內鹽酸氯胺酮的血藥峰值為70-200ng/mL，遠低於外科麻醉時的2000-3000ng/mL，以及氯胺酮麻醉複醒時的500-1000ng/mL。
一項針對84名抑鬱症患者、共205次給藥的研究顯示，上述用法並不導致持久的軀體並發症，對血氧飽和度也無顯著影響，但靜脈輸注過程中可能發生一過性的收縮壓(19.6 [12.8]mmHg)及舒張壓(13.4 [9.8]mmHg)峰值升高，約30%的患者出現血壓>180/100mmHg或心率>110bpm的情況。有一例(0.49%)嚴重心血管相關事件報告，考慮與靜脈穿刺後的血管迷走反應相關，後緩解，無並發症。
總體而言，對於健康個體或軀體狀況良好的抑鬱症患者，此用法較為安全，但少數個體可能出現具有臨床意義的血壓及心率改變，醫師應予以警惕。
鑒於氯胺酮可能引發顯著的、一過性的解離甚至擬精神病反應，醫師同樣須熟悉針對精神狀態顯著改變患者的行為管理，還應評估相應的潛在行為風險，如自殺觀念。
三、對治療環境的需求
如上所述，盡管總體安全，但醫療機構仍需針對氯胺酮治療相關潛在的心血管事件及行為急症開展監測及即刻幹預，如配備心血管(心電圖、血壓)及呼吸(氧飽和度或呼氣末CO2)功能的基礎監測設備，以及快速穩定患者行為的手段(如約束)。
針對治療前評估風險較高的患者，應提前做好物資及人員調配，以應對潛在心血管及呼吸事件。
四、如何給藥?
▲ 劑量
研究顯示，相比於極低劑量(如50mg經鼻噴霧、0.1-0.4mg/kg靜脈輸注等)，標準用法(40分鍾內靜脈給予0.5mg/kg體重)的療效更佳，但證據質量有限，難以得到確切結論。一般而言，若采用不同於標準用法的給藥方案，則應在征求患者知情同意時加以介紹，並就潛在風險加以防備。
然而，對於一些特殊患者，采用非標準給藥方案可能是有必要的。如有研究觀察到，體重指數≥30的患者在使用氯胺酮時，血流動力學改變更為顯著;此時建議使用患者的「理想體重」確定氯胺酮劑量，而非實際體重。
▲給藥過程
為保證患者安全及降低風險，強烈建議采用一套標準操作流程，包括治療前的評估及知情同意、基線時針對生命體征的評估、基線生命體征標準等;此外，還應持續評估呼吸狀態、心血管功能、意識水平/應答水平等，並給出停止繼續給藥的標準。
治療結束後，應確保患者能安全回到住處，或他人有能力將門診患者安全轉運至住處。出院前應提供相關建議，包括能否駕駛及操縱重型機械，以及能否聯用其他藥物及酒精等。
五、短期重複給藥的療效
現有證據有限。現有最好的證據顯示，4周內每周給藥2次與更高頻率的給藥方案(如每周3次或4次)療效相當。大部分研究提示，氯胺酮治療的最大獲益發生在早期;但也有一些研究提示，氯胺酮維持治療可帶來累積獲益。
針對何時可宣告氯胺酮治療無效，或氯胺酮在標準用法基礎上加量的療效，目前證據仍有限。有研究顯示，部分患者在氯胺酮多次重複給藥後方出現應答;僅有一項研究顯示，氯胺酮加量後，原先無應答的患者產生了應答。建議使用評估工具監測患者的病情變化，以動態權衡治療利弊。
六、長期重複給藥的療效
現有證據極端不足。這一問題也是當前氯胺酮用於心境障礙治療的重要缺陷，須在治療前與患者進行討論。
七、安全性及維持治療
長期高頻率使用氯胺酮或存在認知損害及膀胱炎風險;另外，氯胺酮具有眾所周知的濫用潛力。若計劃多次給予氯胺酮治療，上述因素須加以考慮。
現階段強烈反對院外自行給藥。在收集到更多有關氯胺酮長期治療的安全性證據之前，治療的終點仍在於減停藥物。
八、未來方向
針對氯胺酮的中長期療效及安全性，人們的了解仍有待加深。由於經濟原因，針對消旋氯胺酮的大規模3期臨床研究難以完成;但在國家及私人基金會的支持下，部分研究仍在努力探索中。考慮到標準化臨床研究對於確認藥物療效及安全性的重要意義，醫師及患者應積極入組。另外，可考慮開發一個協調係統，收集所有氯胺酮治療過的心境障礙患者的信息。
