總結一下我近期被谘詢到的一個問題。一位懷孕不久，在我院產檢的好友拿著她的檢查報告指給我看，“明明數值都在正常範圍啊，醫生非說是妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退，還開了一盒藥，我什麼症狀都沒有，不都說孕期吃藥對胎兒不好嗎，我能不吃嗎?”
我接過報告單，是幾項檢測甲狀腺功能的指標結果：遊離T4(FRT4)0.64ng/dl(參考值0.61-1.12);促甲狀腺激素測定(TSH)3.80u IU /ml(參考值0.34-5.6);抗甲狀腺過氧化酶抗體(Anti-TPO)7.55IU/ml(參考值0-30)。檢驗方法為化學發光法。僅從報告單上看，確實沒有哪項結果超出了其參考值的範圍。她手裏拿著的那盒藥是進口的左甲狀腺素鈉片，商品名為優甲樂。一時我也不知該給出什麼建議，看著朋友一臉的疑惑、擔心和不服氣，我忙安慰她，“別著急，醫生這麼診斷一定有依據的，至於妊娠期亞臨床甲減是不是必須藥物治療，我不是醫生，也不太懂，不過我可以幫你問問清楚。”
我拿著檢驗報告單，找到那位產科醫生，說明原委之後，她淡淡的笑笑說：“我知道你是學藥理的，那麼你是質疑我的診斷呢，還是質疑我處方的藥?”“我沒有這個意思，隻是想請教……您看，這個結果從哪裏能看出哪個指標是異常的呢?”“這個診斷標準是臨床共識，我該怎麼跟你說呢，你要相信我是不會隨意給孕婦處方藥品的。”醫生很忙，我紅著臉退下了。
我還是不懂，又想了解，於是，上網搜了中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會圍產醫學分會共同編撰的《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)和2017年1月6日，美國甲狀腺協會(ATA)發布的最新《妊娠期和產後甲狀腺疾病診治指南》。將相關問題做了如下對比。
一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準
我國指南：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th)，血清FT4在參考值範圍之內(2.5th-97.5th)(A級推薦)。
二、妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值的推薦
我國指南：本單位或者本地區需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特異的血清甲狀腺功能指標參考值。其製定方法采取美國臨床生化研究院推薦的方法。參考值範圍是2.5th-97.5th(A級推薦)。
2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期(妊娠1-12周)0.1-2.5 m IU /L、T2期(妊娠13-27周)0.2-3.0 m IU /L、T3期(妊娠28-40周)0.3-3.0 m IU /L。
2017年ATA指南：妊娠期特異的TSH參考範圍定義如下：如果可以，各醫院/實驗室應該定義自己的人群和妊娠三期特異的TSH範圍，能夠代表該地區的典型人群。如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特異的TSH參考範圍，並使用類似的TSH檢測方法。(強推薦，高質量證據)。如果無法得出內部或可借鑒的妊娠期特異的TSH參考範圍，或許可以使用-4.0mU/L作為上限。(強推薦，中等質量證據)。
三、妊娠期亞臨床甲減的治療推薦
我國指南：妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的風險。但是由於循證醫學的證據不足，對於TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不予反對，也不予推薦L-T4治療(I級推薦)。對於TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4(左旋甲狀腺素)治療(B級推薦)。
2017年ATA指南：
(1)對以下人群不推薦使用L-T4：TPOAb陰性，TSH正常(TSH在妊娠期特異參考範圍內，或者無參考範圍時，<4.0 mU /L)(強推薦，高質量證據)。
(2)對以下人群推薦使用L-T4：TPOAb陽性，TSH大於妊娠期特異參考範圍上限(強推薦，中等質量證據);TPOAb陰性，TSH>10.0mU/L(強推薦，低質量證據)。
(3)對以下人群或許可以考慮使用L-T4：TPOAb陽性，TSH小於妊娠期特異參考範圍上限，但>2.5 mU/L(弱推薦，中等質量證據);TPOAb陰性，TSH大於妊娠期特異參考範圍上限，但<10.0mU/L(弱推薦，低質量證據)。
妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。谘詢了我院檢驗科得知我院沒有建立自己的妊娠期參考值，從我國指南推薦的國內3個單位(中國醫科大學附屬第一醫院(沈陽)、天津醫科大學總醫院、上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院)建立的4組妊娠婦女血清TSH參考值來進行比較，差別還是挺大的，顯著高於2011年ATA指南推薦的上限。鑒於各個地區和醫院建立的參考值上限差別很大，指南建議各個地區和醫院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。
好友為孕早期，按照我國指南診斷標準，她的TSH檢測結果3.80,超出了T1期2.5 m IU /L的參考值上限，FT4在參考範圍內，診斷妊娠期亞臨床甲減沒有問題。而按2017年ATA指南，其TSH檢測結果則在正常高限，FT4在正常低限。診斷妊娠期亞臨床甲減有些勉強。關於是否用藥，好友TPOAb陰性，對號入座，我國指南既不推薦，也不反對。而2017年ATA指南是明確指出不推薦使用的(強推薦，高質量證據)。
我院產科醫師應該是遵循我國指南做出的診斷治療意見。結合中美兩版指南，我覺得應該建議好友暫緩服用藥物治療，強調孕期定期複查甲狀腺功能。按照兩版指南的監測頻度推薦意見，在妊娠中期之前每4周監測一次甲狀腺功能，妊娠近30周時至少應當檢測一次血清甲狀腺功能指標。
