導讀：
收縮性心力衰竭的規範藥物治療包括改善症狀的治療和改善重構和預後的治療(生物學治療)。前者包括利尿劑和正性肌力藥物，後者包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。其中，利尿劑在心力衰竭治療中具有基礎地位。近日，在2017中國國際心力衰竭大會(CIHFC)暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會年會上，北京安貞醫院吳學思教授針對心力衰竭中利尿劑應用的幾個問題或者誤區進行了解惑答疑。
吳學思教授介紹，利尿劑可更快地緩解心力衰竭症狀，是唯一能夠充分控製心衰液體瀦留的藥物。但是，單一利尿劑不能保持長期臨床穩定。利尿劑的作用機製包括：增加尿量排泄，減輕液體瀦留;降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重;改善心功能、症狀和運動耐量。
問題一：利尿劑治療心衰，是否沒有循證醫學證據？
至今尚無利尿劑治療心衰的大型長期臨床試驗，不過多數心衰幹預試驗的患者均同時服用利尿劑。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血，而無法進行下去。
【利尿劑適應證】所有心衰患者，有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉瀦留的早期應用。階段B的心衰患者，從無鈉水瀦留，不需要應用利尿劑。
問題二：利尿劑應盡量少用嗎？不能大劑量用嗎？
利尿劑必需盡早應用。因為利尿劑緩解症狀最迅速，數小時或數天內即可發揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑需數周或數月才能達到顯著效果。
利尿劑應該與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用。(I，C)
合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。不合理應用包括：(1)用量不足：液體瀦留會降低ACEI的反應性;增加使用β受體阻滯劑的危險。(2)不恰當的大劑量：可導致血容量不足、低血壓和腎功能不全。
【藥物選擇】袢利尿劑應作為首選;噻嗪類僅適用於輕度液體瀦留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。(I，B)
【臨床應用】利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開始——氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d，逐漸加量;氫氯噻嗪常用劑量12.5-25mg，100mg/d達最大效應，呋塞米劑量不受限製。(I，B)
問題三：水腫消失，利尿劑是否應停用？
長期維持，檢測體重：一旦病情控製(肺部囉音消失、水腫消退、體重穩定)，即以最小有效劑量長期維持。在長期維持期間，仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量(I，B)。每日體重變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標(I，C)。
利尿劑的不良作用包括電解質丟失，神經內分泌激活，低血壓和氮質血症。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌係統，特別是RAAS。長期激活會促進疾病發展，除非患者同時接受神經內分泌抑製劑治療。因此，利尿劑應該與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用。
長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現，如電解質紊亂、症狀性低血壓以及腎功能不全，特別在服用大劑量和聯合用藥時(I，B)。
問題四：保鉀利尿劑需用大劑量嗎？
利尿劑可引起低鉀血症、低鎂血症，而誘發心律失常，當RAAS高度激活時尤其容易發生。聯用ACEI或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失。RALES試驗表明，小劑量螺內酯(20mg/d)與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。
醛固酮受體拮抗劑(螺內酯)I類推薦的適應證：中、重度心衰，II～IV級患者;及急性心梗後並發心衰者。
必須權衡其利弊，指南指出：在不能檢測血鉀和腎功能的情況下，使用醛固酮受體拮抗劑風險大於益處。
心衰中應用此類藥物的目的是“生物學治療”，而不是作為利尿劑。其劑量不宜過大，如螺內酯起始劑量10 mg/天，大劑量20 mg/天，有時也可隔日給予。
問題五：低鈉就補鹽？血壓低時就停利尿劑嗎？
首先應分清是哪種低鈉血症。缺鈉性低鈉血症發生於大量利尿後，屬容量減少性低鈉血症，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療予以補充鈉鹽;稀釋性低鈉血症又稱難治性水腫，屬高血容量性低鈉血症，尿少而比重低，治療應限製入水量，並按利尿劑抵抗處理。
出現低血壓時：無液體瀦留，且有氮質血症(利尿劑過量、血容量減少)——應減少利尿劑用量;有持續液體瀦留(心衰惡化：終末器官灌注不足)——應繼續利尿，並可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(I，C)。
利尿劑抵抗時常伴有心衰症狀惡化。對策為：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注(10-40mg/h);2種或2種以上利尿劑聯合使用;或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物，如多巴胺100-250μg/min。
監測體重：每日測定體重以早期發現液體瀦留。如在3天內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已經有鈉水瀦留(可為隱性水腫)，需加大利尿劑劑量。
問題六：隻利尿不限鹽、不限靜脈輸液嗎？
要限鈉!心衰患者的瀦鈉能力明顯增強，限鈉很重要。要避免成品食物，因這種食物含鈉比較高。鈉鹽攝入：輕度心衰2-3g/d，中、重度心衰<2g/d。慎用鹽替代品，因常富含鉀鹽，與ACEI聯用，可致高血鉀。
一般不要過度限水，避免口渴感和低血容量，血肌酐升高。嚴重低鈉血症(血鈉<130mmol/L)者，液體攝入量應<2L/d。
問題七：低鈉時怎麼排水？
首先要分清三種類型的低鈉血症，然後再針對性的治療。
圖1 低鈉血症的分類和常見病因
圖2 心衰患者AVP增高的機製和後果
心衰與血管加壓素AVP的關係：心衰，心排量↓→血漿滲透壓↑→壓力感受器被激活→AVP(抗利尿激素ADH)↑↑→水重吸收↑→水腫加重，高容量性低鈉血症。
這種情況可給予選擇性血管加壓素II受體拮抗劑。2012 ESC指南首次推薦托伐普坦：托伐普坦可被用於治療難治性低鈉血症。不良反應包括口渴、低血容量。
此外，吳教授指出，慢性心衰急性加重時，在出現症狀加重之前，常有水鈉瀦留的發生。對於慢性心衰患者應加強自我管理，檢測體重變化。如果3天內體重增加2kg以上，應及時加大利尿劑用量。多數患者會改善。對於慢性心衰急性加重時伴有液體瀦留的患者及時調整利尿劑，必要時給予靜脈袢利尿劑，同時注意監測血鉀。
Get the patient dry weight before β-block treatment；
Keep the patient dry weight during β-block treatment.
——Dr Packer
小結：
✦利尿劑是首要的基礎用藥。2007中國心衰指南重新強調了利尿劑在心衰治療中首要的基礎和關鍵作用。利尿劑控製緩解心衰症狀立竿見影，是其他任一有效“生物學治療”的基礎。在慢性心衰中必須合用抑製交感和RAAS的藥物。
✦各種利尿劑在心衰中的應用：
袢利尿劑——心衰首選
噻嗪類——注意腎功能、血壓
醛固酮受體拮抗劑——生物學治療
ADH受體拮抗劑——排自由水
