腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室衛生部口腔醫學計算機應用工程技術研究中心口腔數字醫學北京市重點實驗室;金恩龍 山西醫科大學第一醫院口腔科;葉紅強 周永勝 北京大學口腔醫學院·口腔醫院修複科
不應用個別托盤的一次性印模法難以滿足全口義齒修複的臨床要求。無牙頜個別托盤傳統製作方法分為成品托盤加印模膏法(直接法)、在石膏模型上製作樹脂個別托盤(間接法)兩種方法，間接法應用更廣泛。為適合不同類型無牙頜牙槽脊的解剖特征，間接法個別托盤衍生出多種改良設計類型，包括：為避免鬆軟牙槽脊黏膜變形，采用開窗式、雙層式或磁固位分段式設計;為避免磨牙後墊區軟組織變形，采用後緣截斷框架式設計;為提高功能壓力狀態下全口義齒組織麵適合性，采用閉口式設計。個別托盤的手工設計製作過程繁瑣，經驗技巧依賴性強。計算機輔助設計和三維打印(computer aided design & three dimensional printing，CAD&3DP)技術可顯著降低操作難度，更加準確、高效地設計製作個別托盤，具有良好的臨床應用前景。
選擇恰當、設計製作準確的個別托盤是製取合適的無牙頜印模的前提，已知無牙頜個別托盤類型較多，臨床選擇、設計及製作時均存在一定的盲目性和困難，現對各類無牙頜個別托盤設計製作方法的適應證、設計製作要點及其臨床應用效果評價進行回顧，以期為臨床應用提供參考。
一、傳統手工方法製作個別托盤是目前口腔臨床應用的主流
1.直接法個別托盤操作相對簡單，但應用範圍受限：
該方法是用成品托盤加印模膏取得初印模，然後將初印模修改為個別托盤。主要適用於剩餘牙槽脊為高圓形，可確定主承托區、副承托區、邊緣封閉區與緩衝區時。此方法相對簡單，但由於托盤未根據患者實際牙槽脊解剖形態進行個性化設計，且印模膏流動性有限，較難完成準確的邊緣整塑。同時，手工調改印模膏的操作技巧性較強，很難達到均勻、準確，易導致邊緣過度伸展及終印模材厚度不均勻等印模質量缺陷。Cayouette等與程靜濤和郭天文認為厚度均勻的印模材料可減少因材料收縮不均造成的印模變形。
2.間接法個別托盤是國內外臨床應用的主要技術：
該方法是在石膏初模型上手工製作自凝或光固化樹脂個別托盤，適用於患者肌靜力線清晰，義齒邊界即承托區範圍可界定時，無論牙槽脊為高圓形、刃狀還是低圓形，均可采用此法。此方法印模準確性較好，臨床已普遍采用。但手工製作步驟繁瑣，費時費力，對製作者操作技巧和臨床經驗存在較強依賴性。臨床應用時需用可塑性印模材料(印模膏或重體矽橡膠)對托盤邊緣進行整塑。已有調查顯示，95%的全口義齒修複醫師取終印時進行個別托盤邊緣整塑。完成邊緣整塑的個別托盤具有良好的邊緣封閉和固位力。邊緣整塑包括分段法和一步法，兩種整塑方法區別較小。Yarapatineni等發現兩種整塑方法對全口義齒固位的影響區別不大。Tasleem等比較了患者對兩種邊緣整塑方法的滿意度，發現兩種方法在固位、穩定和舒適度3個方麵差異無統計學意義;但患者認為分段法邊緣整塑時間更長，與Bolouri和McCarthy的結果一致。
針對上述兩種個別托盤，Carlsson等對1 200篇文獻進行總結，發現盡管缺乏足夠證據證明間接法個別托盤比直接法個別托盤準確，但間接法個別托盤還是大多數醫師的選擇。簡單廉價的直接法個別托盤也被應用於臨床，與已有研究結果相同。但患者對基於間接法個別托盤製作的全口義齒有更高的滿意度。近年，間接法個別托盤衍生出多種改良設計類型，詳述如下。
(1)開窗式個別托盤：
對存在局部鬆軟牙槽脊的患者，應在個別托盤對應區域開窗，稱為開窗式個別托盤。通過托盤局部開窗，可控製對該區域鬆軟牙槽脊軟組織的壓力，避免其過度受壓變形。Papaspyridakos等研究發現，對於大多數無牙頜患者而言，開窗式個別托盤可取得鬆軟牙槽脊黏膜更準確的解剖形態印模。
(2)雙層式個別托盤：
對於廣泛性鬆軟牙槽脊的患者，可使用雙層式個別托盤。雙層式個別托盤是指用兩層個別托盤製取終印模，第一層個別托盤開窗形成網格狀。為保持取模過程中的穩定性，其上齶硬區窗口處用自凝塑料製作組織終止裝置，用印模膏進行邊緣整塑。去掉窗口處的印模材後放回患者口內，向鬆軟牙槽脊區注射終印模材，然後將盛有終印模材並打孔的第二層托盤插入有鎖鑰引導結構的第一層托盤。終印模凝固後，將兩層托盤作為整體取出。第一層托盤用來加強，第二層托盤提供支持，因此將其整體取出時不會引起印模的破壞和鬆軟牙槽脊區域的變形。
(3)磁固位分段式個別托盤：
磁固位分段式個別托盤適用於廣泛性鬆軟牙槽脊患者，托盤兩部分間依靠磁極間吸引力保持穩定。將托盤組裝後，用低流動型矽橡膠獲得功能性邊緣封閉。將托盤分離，用高流動型矽橡膠分次製取齶穹窿區和剩餘牙槽脊區終印模，從而得到精確的終印模。對口腔外科術後修複重建、各種原因引起的小口畸形及帕金森病患者均可使用與上述總體思路一致的可拆卸個別托盤。已有研究顯示，基於此個別托盤和對應印模技術製作的全口義齒，其固位和穩定均令人滿意。
(4)後緣截斷框架式個別托盤：
後緣截斷框架式個別托盤最突出的特點是去掉了磨牙後墊和頰棚區的托盤部分，以盡量減少磨牙後墊區周圍組織的變形。已有研究顯示，相比印模材料對軟組織造成的壓力變形，托盤框架推頰棚區向外產生的變形更明顯。Papaspyridakos等和Reddy等發現采用此種托盤時，聚醚或聚乙烯基矽氧烷兩種終印模材料製取的終印模精度無差異。
(5)閉口式個別托盤：
經典製作方法是指去掉開口式托盤手柄，在其上做堤或製作口內哥特式弓確定垂直距離、正中關係，形成頜位記錄後在基托組織麵放置終印模材製取終印模，讓患者做張口、吐舌、吸吮等動作，再重新咬合在牙尖交錯位，直至材料凝固後取出。設計合理的閉口式個別托盤，可獲得近似模擬全口義齒功能狀態下的牙槽脊黏膜受壓變形後的三維形態，並有利於將上下頜托盤複位到正確位置，原理上是更理想的個別托盤和印模技術。已有研究顯示，基於閉口式個別托盤製取的印模並製作完成的全口義齒，患者應用時牙槽脊受力更均勻，發生局部壓痛的幾率明顯降低。
用閉口式托盤製取印模時，患者應輕咬合。Reddy等研究顯示，製取終印模的過程中，若在牙槽脊上施加不適當的壓力，依此印模製作的全口義齒就會加速剩餘牙槽脊吸收。針對閉口式印模從患者口內取出時無把持裝置，Malachias等介紹了一種手柄可拆卸的閉口式個別托盤，個別托盤手柄較易連接到托盤上，可提高閉口式托盤臨床應用的便利性。然而，此種托盤要求先完成頜位記錄，並將個別托盤與托製成整體結構，手工製作時操作步驟較繁瑣，技術要求高，以患者舊義齒或試戴義齒作為閉口式托盤可簡化製作過程。
二、基於初印模的CAD&3DP個別托盤技術設計製作效率、準確度顯著提高
上述各種個別托盤手工製作方法要求操作人員具有豐富的設計經驗和操作技巧。隨著數字化技術的發展，口腔修複中越來越多的手工操作可用數字化、自動化的方法替代，不僅避免了複雜的勞動，而且更精確。口內三維掃描技術已被證明可用於患者口內直接獲取常見固定修複預備體的數字印模，掃描精度可滿足臨床要求。然而，目前各種口內三維掃描係統均采用小型掃描頭(通常單視場可覆蓋1~1.5顆磨牙麵)，通過連續移動獲取多牙位表麵數據。相鄰兩個位置的局部掃描數據需通過軟件拚接成整體數據，當被測量表麵缺乏足夠的曲率特征(如無牙頜患者上齶黏膜)時，則可產生較大的測量誤差，甚至錯層等錯誤。
此外，無牙頜常規全口義齒修複時需獲取唇頰舌軟組織的功能整塑信息，目前口內三維掃描技術難以實現。因此，如何應用數字化技術高效、準確地設計製作無牙頜個別托盤成為目前數字技術與無牙頜功能印模需求的良好結合點。陳虎等應用CAD和融積成形三維打印技術，建立了無牙頜個別托盤的一種高效率、低成本設計製作方法。該方法的主要步驟包括掃描成品托盤加印模膏製取的初印模、用托盤CAD專用軟件設計托盤外形，然後用低成本融積成形打印托盤實體。
與傳統手工間接法托盤製作不同，該方法無需灌注石膏初模型，且托盤的設計過程由高度自動化並集成托盤經典設計理論和專家經驗的CAD軟件完成，而成形過程則由自動化三維打印係統完成，減少了製取藻酸鹽初印模、灌注修整石膏模型、緩衝與填倒凹、雕塑樹脂托盤等多個手工操作步驟，顯著降低了操作難度和技巧依賴性，提高了間接法個別托盤的製作效率和準確性。針對該係統設計加工的個別托盤準確性的初步研究顯示，與托盤CAD數據對比，加工完成的個別托盤內表麵整體平均偏差< 0.2 mm，托盤內表麵與石膏模型表麵平均間隙與預設厚度2 mm的平均偏差< 0.05 mm，可較好地實現印模材料厚度的可控性，有利於降低由於印模材料厚度不均導致的形變誤差。該項研究同時指出，印模膏初印模的邊緣伸展受臨床操作影響較大，建議醫師在製取初印模時嚴格按照標準化程序進行，並進行嚴格的主動邊緣整塑。
綜上所述，印模是全口義齒成功修複的重要前提，而良好的個別托盤是取得準確無牙頜印模的基礎。間接法是被國內外學者廣泛接受和應用的無牙頜個別托盤製作方法，但托盤邊緣應進行整塑。為獲取鬆軟牙槽脊或磨牙後墊區軟組織的準確解剖印模，應采用開窗、雙層、磁固位分段或後緣框架截斷設計。以精確、高效、自動為特征的CAD& 3DP個別托盤設計製作技術有望成為今後該領域的重要技術方向，也是實現全口義齒數字修複的重要組成部分。
