（接《間質性肺疾病診斷成立》）

　　中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科毛懿教授：該患者NSTEMI診斷明確，介入適應證掌握準確，但是不能確定雷帕黴素藥物支架致間質性肺炎的診斷（表）。

　　患者入院時，已經有喘憋、發熱，雙肺底濕公式音等症狀和體征。急診胸片示雙肺透過度減低，雙下肺有模糊滲出影，右下肺尤重。在肺淤血合並肺感染的情況下，完全可能掩蓋其肺部基礎疾病。而在雙肺底有濕公式音情況下，查體時也不能與爆裂音相鑒別。間質性肺炎進展隱匿，未到晚期，完全可以沒有臨床症狀。因此，從既往史不能排除已存在肺間質纖維化。

　　該患者兩次PTCA+雷帕黴素洗脫支架置入術後數小時內均出現典型藥物性皮疹，伴有呼吸係統症狀加重，經抗過敏、抗炎治療後迅速好轉。該病程較符合對比劑過敏反應特點，隨著對比劑從體內排出，全身過敏症狀迅速好轉。

　　藥物洗脫支架過敏分藥物過敏、支架塗層過敏和支架金屬過敏三種情況。發生過敏時往往冠脈局部表現更明顯，多有支架內血栓形成、血管狹窄等並發症。如果出現全身過敏症狀，則症狀較輕，但不易消退。目前，尚無確定由雷帕黴素洗脫藥物支架置入致間質性肺炎的報告。對比劑排出迅速，引起間質性肺炎並進行性加重可能性小，但考慮是引起全身過敏反應, 病情加重的原因。此外,急性藥物相關間質性肺炎的肺間質改變分布相對均勻，而該患者各肺段、肺間質改變明顯不均，不支持藥物相關間質性肺炎診斷。

　　該患者既往肺間質纖維化不能排除，結合胸部CT表現及咳嗽、喘憋等症狀和痰培養結果“構巢曲黴菌”，以及經抗真菌和激素治療後病情好轉的轉歸，高度懷疑為變應性支氣管肺曲菌病（ABPA）。

　　首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科陳步星教授：本病例介入治療前評估不夠充分。患者就診主訴為喘憋、大汗3小時，結合心電圖和心髒標誌物改變，按照一般診斷思路，診斷為NSTEMI並行急診介入治療。如果我們認真分析一下患者的發病過程，除了考慮常見的急性冠狀動脈綜合征引起心功能不全外，還應考慮患者剛就診時就出現喘憋、大汗的其他原因。因此，需要對患者進行全麵的評估。很顯然該例患者在入院時僅考慮NSTEMI，而沒有考慮其他原因，在急診介入前未做血氣分析等常規檢查。因此，我們無法除外患者就診時可能存在間質性肺炎。對類似患者進行介入術前全麵評估顯得尤為重要。

　　患者兩次介入治療後數小時出現過敏反應，我們首先應考慮對比劑的過敏反應。本例患者介入前如果存在間質性肺炎，在對對比劑過敏反應時出現呼吸困難就比較容易解釋。

　　從理論上看，雷帕黴素引起間質性肺炎的可能性是存在的。不過雷帕黴素藥物洗脫支架所含藥物劑量與支架長度有關。總體上看雷帕黴素藥物洗脫支架所含藥物濃度較低，又是局部釋放，在介入後數小時出現呼吸困難，很難用雷帕黴素引起間質性肺炎進行解釋。

　　表 藥物洗脫支架置入術後間質性肺炎的不支持點

　　表 藥物洗脫支架置入術後間質性肺炎的不支持點

　　① 肺淤血合並肺感染可掩蓋肺部基礎疾病，包括肺間質纖維化，從既往史也不能排除已經存在肺間質纖維化；

　　② 急性藥物相關間質性肺炎的肺間質改變分布相對均勻，而該患者各肺段、肺間質改變明顯不均；

　　③ 患者介入術後短期內（數小時）即出現過敏反應，不能除外對比劑的過敏反應。

　　■本病例的啟示

　　首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重醫學科黃克武教授

　　目前,雷帕黴素洗脫支架置入後引起間質性肺炎的報告少見。作為一個少見病例的報告，人們可能對該患者在置入DES的早期出現皮疹是否與碘對比劑等有關，以及後來出現的間質性肺部表現是否能完全除外感染、心功能不全等因素存在一定質疑，但這並不能弱化該病例的臨床意義。

　　該病例最大意義在於提示我們在今後遇見類似患者時，應警惕是否存在雷帕黴素所致肺間質損害，並應有意識收集相關病例，評價患者肺部症狀及影像學變化與支架置入的時間關係、相關處理及預後，是否存在支架置入後出現肺間質病變的危險因素等。