一、腦挫裂傷外科治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腦挫裂傷(ICD-10：S06.201)
行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術（ICD-9-CM-3:01.3902）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.病史：頭部有加速性損傷或減速性損傷外傷史。
2.體格檢查：根據腦內挫傷灶的部位和範圍可出現一些相應的臨床症狀和體征，如：
（1）意識障礙（嗜睡，昏睡，昏迷，煩躁）；
（2）顱高壓症狀（頭痛，惡心，嘔吐，定向力障礙）；
（3）定位症狀（挫傷灶位於腦功能區可出現偏癱，偏身感覺障礙，單純性失語，局灶性癲癇）；
（4）瞳孔改變（如對稱性縮小，並有腦膜刺激征及發熱常為合並蛛網膜下腔出血的症狀，如瞳孔針尖樣縮小，則可能合並有橋腦損傷，如單側瞳孔擴大，對光反射逐漸消失，合並錐體束征，則提示中腦受壓，可能並發顱內血腫或者嚴重腦水腫）；
（5）腦膜刺激征（頸項強直，克氏征陽性，雙側瞳孔縮小，發熱等症狀）；
（6）精神症狀(額顳葉腦挫傷可有情緒不穩，煩躁，淡漠等症狀)。
3 輔助檢查：
（1）顱骨X線平片：多數患者可發現顱骨骨折；
（2）腰椎穿刺：腦脊液呈血性，顱壓正常或輕度偏高；
（3）頭顱CT：腦挫傷灶呈片狀高密度或者高低混雜密度，重度挫傷可合並有腦水腫或腦腫脹，腦室結構等受壓變形；
（4）頭顱MRI:不作為首選檢查，多用於不好確診的小挫傷灶。
（三）治療方案選擇
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
手術指征：
1.意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現；
2.CT檢查發現中線結構明顯移位，腦室明顯受壓；
3.在脫水等治療過程中病情變化者。
（四）標準住院日為≤28天。
（五）進入路徑的標準。
1．第一診斷必須符合ICD-10：S06.201腦挫裂傷疾病編碼。
2.有手術適應症，無手術禁忌症。
3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能，肝功能、腎功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖；
（4）入院當日頭顱CT。
2.如有複合傷，還需進行相關專科檢查。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.腦保護劑的應用：可考慮使用奧拉西坦。
4.胃黏膜保護劑的應用：可考慮使用奧美拉唑。
5.脫水劑的應用：可考慮使用甘露醇。
6.抗癲癇藥物的應用：可考慮使用苯妥英鈉。
（八）手術日為住院當天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術方式：開顱血腫清除、去骨瓣減壓術。
3.手術置入物：引流管係統。
4.輸血：根據手術失血情況決定。
（九）術後住院恢複≤4周。
1.必須複查的檢查項目：術後24小時之內及病情變化時複查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。
2.根據患者病情，可行血氣分析、胸部CT等。
3.手術切口每2-3天換藥一次。
4.術後7天傷口拆線，或根據情況酌情延長拆線時間。
5.術後根據患者情況行氣管切開術。
6.術後早期康複訓練。
（十）出院標準。
1.手術切口順利愈合、拆線，無感染；
2.顱內病灶出血吸收、水腫消退，無占位效應；
3.患者生命征平穩，病情穩定，處於恢複期；
4.體溫正常，與手術相關各項化驗指標無明顯異常；
5.仍然處於昏迷的患者，如生命征平穩，評估不能短期恢複者，沒有必須住院的並發症和合並症，可以轉院繼續康複治療。
（十一）變異及原因分析。
1.術中術後出現顱內二次出血，並發腦水腫、腦梗塞，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口，顱內感染，出現嚴重神經係統並發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.術後出現其他內外科疾病，如肺感染，下肢靜脈血栓，應激性潰瘍等，需進一步治療，導致住院時間延長。
（十二）費用參考標準：8000-15000元。
下載：腦挫裂傷臨床路徑
