美國國際聯合委員會（JCI）是國際醫療機構認證聯合委員會（JCAHO）用於對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構，其使命是“通過提供教育和谘詢服務以及國際認證，持續改進國際社區醫療護理的安全性和質量。”它是一個獨立的非營利性非政府機構，由醫療、護理、行政管理和公共政策等方麵的國際專家組成。下麵，就請跟隨我們的腳步，來看一看在JCI標準下的用藥安全問題。
JCI簡介
JCI的曆史
上世紀20年代，美國外科學院開始推動美國醫院的認證製度。 1951年，美國外科學院聯合美國內科學院、美國醫學會、美國醫院協會及加拿大醫學會，組成“醫院認證聯合委員會” （JCAH），開始對美國醫院進行認證。後來，認證範圍逐漸擴大，不僅限於醫院， 還包括療養院、診所等機構，因此，1987年JCAH更名為“醫療機構認證聯合委員會”（JCAHO）, 簡稱“聯合委員會” （JC）。
雖然JC是非營利的獨立組織， 但它的品鑒結果會影響一家醫院能否加入保險給付係統（如美國醫保Medicare 等）， 故其在美國是一個深受重視並有著極大影響力和公信力的機構。
1994年，JC成立國際部門（JCI），開始為全球誌願接受評審的醫院提供認證。中國2004年開始接受認證，迄今有超過16家醫院通過評審。通過評審的醫院還要每3年接受一次再認證。
JCI認證過程
目前，JCI采用2012年發布的第四版認證標準，包括14章329個標準，每個標準又包括許多衡量要素，共1214個要素。通過實地訪視，調查員會對標準和要素進行評分，分為符合、部分符合和不符合三類。另外，JCI還設定六個國際患者安全目標，也是JCI最強調的六件事：① 正確辨認患者；② 保證有效溝通；③ 高危藥品安全；④ 確保手術部位正確；⑤ 減少院內感染；⑥ 降低跌倒所造成的傷害。
在實地訪視中，追蹤法是一大特色，分為患者追蹤和係統追蹤。調查員會挑選1例住院患者病曆，仔細評估每個細節。當對患者的用藥處理有疑問時，調查員會到住院藥房與藥師進行核對。係統追蹤主要分為藥物、感染和資料使用三大部分。
藥品管理和使用
合理的藥品管理流程對於患者安全的重要性不言而喻，必須進行高效的組織和管理。這不僅是藥師的責任，也需要醫院管理者、護士和醫生等多部門員工協作努力。
JCI在藥品管理和使用中涉及六個內容和管理標準：① 藥品的選擇和購進；② 藥品的儲存；③ 處方開具；④ 藥品的調配；⑤ 給藥的規範；⑥ 藥物警戒。
上述六個內容覆蓋了藥品在醫療機構使用的每一個環節。下麵，舉例說明JCI認證的細節。
1. 藥品的選擇與采購
醫院必須有能滿足臨床需要的藥品目錄，且每年至少進行1次係統回顧，監督新藥副作用或對舊有品種進行篩選。此外，JCI非常重視急救藥品的儲備。每個臨床科室都應放置一個搶救車（圖1）， 備有急救藥品托盒，按全院統一標準進行藥品擺放，保證方便易取。搶救兒童時，藥品的劑量都應預先算好，按患者體重製作不同顏色卡，放在明顯的位置 （圖2）。
2. 藥品的儲存
使用高濃度電解質注射劑風險很大，用藥差錯引起的後果常常是致命的。例如，把外觀相同的10%氯化鉀誤作為0.9%氯化鈉進行靜脈推注等。國際患者安全目標明確規定，高危藥品（包括硫酸鎂、10%氯化鈉及肝素等）不應儲存在護理科室，防止被錯用。另外，藥品還須貼上提醒標簽，單獨用密封袋存放。
JCI還會注意到患者自帶藥品的使用安全，要求藥師對其進行鑒別，醫生也須下醫囑，寫明其為患者自行服用或由護士發放。由於藥品的來源在醫院外，患者也須填寫自帶藥品知情同意書。
3. 醫囑開具
電子處方的普及大大降低了因醫生字跡潦草所產生的用藥差錯，且當前使用的醫院信息係統（HIS）都有藥品參考功能，會對藥品間相互作用、患者過敏史進行篩選，提醒臨床醫生和藥師作出適當的判斷。應製定不批準使用的縮寫清單，避免誤寫誤讀，例如，不允許用Q.D而是要寫daily 或每天，避免誤以為是QID。
為提高用藥安全，須開展住院患者藥品使用重整 （Med Rec）工作，要求在患者住院24小時內，由住院藥師到床旁詢問其用藥史（包括處方和非處方藥、保健品及中成藥等），然後與住院用藥醫囑進行比較，保障用藥的序貫性，避免遺忘和重複用藥。藥師會把患者用藥清單及給醫生的意見都記錄在特製表格上，由主治醫生簽字確認。Med Rec 工作既是JCI的規定，也是住院藥師走出藥房，成為多團隊醫療服務中重要一員的體現。
4. 藥品的調配和發放
正確合理的藥品調配和分發是藥品安全使用的前提。有條件的醫院紛紛建立靜脈輸液調配中心，以保障藥品在無菌環境下進行調配。藥品配置方法、順序和所選溶媒、稀釋的液體等都會經過反複認證。應把最常用靜脈藥品的劑量和液體都在HIS中進行標準捆綁，既滿足了臨床需要，又減低了發生醫囑開具和調配錯誤的可能性 。
如何把藥品調配的“四查十對”兼容在繁忙的窗口工作中是安全用藥的關鍵。JCI也特別關注沒有或隻有一位藥師在崗時的藥品發放流程。若藥品須護士再分發調配才能使用，JCI要求將藥品以最方便直接使用和黏貼適當標簽的形式分發。例如，手術室儲備的麻醉劑，護士會在抽好藥的針管上貼上專用顏色標簽，並在其上標明劑量和效期，以防混淆（圖3），沒有標簽的針管一律要丟棄。
5. 藥品的使用
隻有醫院確認具有必備知識和經驗、法規允許並通過培訓和崗位職責授權的人員才能從事藥品使用工作。每次給患者用藥時也必須按規範進行核對。患者的身份識別要使用兩套識別碼，最常用的床號或房號不能為空。先進的醫院會用條形碼來識別患者佩戴的腕帶，將給藥登記輸入電腦，在降低出錯同時也提高護士工作效率。
6. 藥物的監控
藥物使用後能否按照預期目標達到緩解症狀、預防疾病複發的治療效果，監控及評估藥物療效、血藥濃度、肝腎功能和不良反應都是關鍵。此外，醫院對差錯的處理文化也是JCI所關注的，差錯報告、分析甚至醫護藥人員經驗分享，是為了讓係統更進步，而不是以懲罰為出發點。須重視差錯登記，用簡單的表格來收集每個調配環節出現的錯誤是預防錯誤最有效的辦法。這些數據也用作製定看似聽似（Look alike, sound alike pair，LASA）藥品清單。
結語
保證藥物的安全使用是一項持久的工程，一方麵要設定質控指標，收集並分析數據，采取行動改善缺點，另一方麵還要看到改善的具體的成果。用紅、黃、綠三種顏色以視覺效果來作月報表是很好的方法。
我們深信，隻要能把JCI標準下的藥品管理和使用變為每天的工作習慣，患者必然能夠從中獲益。
本欄目編委會
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