1、哮喘的定義

　　既往GINA指南及我國指南對哮喘進行定義時，均認為哮喘是一種由多種細胞和細胞因子參與的呼吸道慢性炎症性疾病，這種慢性炎症導致呼吸道反應性增高，在各種觸發因子作用下，患者臨床表現為反複發作的喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難等。

　　目前GINA指南中首先提到哮喘是一種異質性疾病，通常以呼吸道慢性炎症為特征，具有呼吸道症狀，如喘息、氣促、胸悶和咳嗽等，這些症狀及其程度隨時間而變化，並伴有不同程度的呼氣氣流受限。可見GINA新指南中對哮喘的定義仍然基於原定義中哮喘的病理生理特征和臨床特征，即呼吸道慢性炎症，反複呼吸道症狀和可逆性氣流受限，同時強調哮喘發病與臨床表現的複雜性和多樣性。

　　2、哮喘的臨床分類

　　2008年兒童哮喘PRACTALL共識報告及2011年國際兒童哮喘共識(iCON)分別就兒童哮喘的表型進行了論述。前者將兒童哮喘分為4個表型：即病毒誘發哮喘、運動誘發哮喘、變應原誘發哮喘以及未定型哮喘，後者對兒童哮喘分型除以上4個表型外，尚包括多因素型和肥胖型。

　　新GINA指南雖然提出了如下5個常見臨床表型：(1)變應性哮喘：兒童期起病，伴個人或家族特應性疾病史；(2)非變應性哮喘：痰細胞學檢查可見中性粒細胞、嗜酸性粒細胞或少量炎性細胞；(3)遲發型哮

　　喘：成人後發病，與過敏無關；(4)固定性氣流受限型哮喘：一些病程長的患者，可能由於呼吸道重塑而發展為固定的氣流受限；(5)哮喘伴肥胖：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症狀明顯而呼吸道嗜酸性粒細胞性炎症輕微。

　　但應注意，以上5個表型的提出基本是針對成人患者。其中提出的某些表型，如遲發性哮喘不屬兒童範疇。國定性氣流受限雖可見於兒童，但在兒童中具體情況如何，尚需探討。同樣，哮喘伴肥胖在兒童較多，但有無必要作為一個類型提出，尚存在不同觀點。

　　年幼兒童哮喘的診治和管理是目前兒童哮喘防治的重點和難點。新GINA指南對5歲及以下兒童並未提出哮喘分型，隻提出了喘息表型，即基於臨床症狀的分型和基於病情發展趨勢的分型：前者包括間歇性喘

　　息(常由病毒感染引起，感染期有症狀，非病毒感染期正常)和多因素觸發喘息(病毒感染期有症狀，非病毒感染期仍有症狀，常在夜間、活動、哭／笑時出現或加重)；後者包括暫時性喘息(症狀始於並消失於3歲前)、持續性喘息(症狀始於3歲前，持續至6歲後)，遲發性喘息(症狀始於3歲後)。這種分型方法中，前者對臨床診治有一定指導意義，後者來自回顧性流行病學研究，通常認為僅限於理論探討，難以用於指導臨床，缺乏臨床實用性。

　　3、哮喘的診斷與鑒別診斷

　　年長兒童（6歲以上)

　　診斷依據和方法與成人相同，即基於“反複呼吸道症狀病史”和“證實存在變化的呼氣性氣流受限”2點。

　　過敏檢測和呼出氣一氧化氮檢測是診斷哮喘重要的輔助手段，但均不能作為確診的依據。

　　年幼兒童(5歲及以下)

　　年幼兒童哮喘的診斷主要基於以下3個方麵：症狀特點；存在發展為哮喘的危險因素；對試驗性控製藥物治療的反應。此外，指南推薦，根據呼吸道感染時及非感染期問，患兒呼吸道症狀的持續時間，1年中症狀出現的頻率、嚴重程度、夜間情況及特應性或家族哮喘史，參照指南中給出的量表，在年幼兒童進行哮喘診斷和給予治療，以避免治療不足或治療過度。

　　在5歲及以下兒童尚缺乏確診哮喘的檢查手段。

　　4、哮喘控製的評估

　　新指南中哮喘控製的評估仍舊包括2大方麵，即當前臨床症狀控製和未來風險評估，但突出強調了風

　　險評估的重要性。

　　臨床症狀控製的評估亦沿用原評估表（表1）

　　表1：喘控製水平評估表

　　5、哮喘的治療

　　哮喘藥物治療的初始方案

　　新指南推薦的分級治療方案基本上沿用了以往標準，即輕度哮喘：采用第1或2級治療方案；中度哮喘：采用第3級治療方案；重度哮喘：需要進行第4或5級治療方案(表2、3)。

　　表2 6歲及以上兒童哮喘分級治療方案

　　注：a：對6～11歲兒童不推薦使用；ICS：吸入性糖皮質激素；LABA：長效B2受體激動劑；LTRA：白三烯受體拮抗劑；SABA：短效p2受體激動劑；OCS：口服激素

　　表3 5歲及以下兒童哮喘治療方案

　　注：ICS：吸人性糖皮質激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；SABA：短效B2受體激動劑ICS

　　但同時提出了一些新的觀點：(1)6歲以上患者哮喘的治療，在第l級治療方案，除按需使用短效B2：受體激動劑(SABA)，可以考慮使用低劑量吸人性糖皮質激素(ICS)作為備選方案；(2)第3級及以上治療方案中，除SABA外，ICS／福莫特羅亦可作為緩解藥物使用。指南認為在高危患者，與固定劑量的ICS+長效B2：受體激動劑(LABA)或高劑量ICS維持治療加按需使用SABA控製方案比較，ICS／福莫特羅作為維持和緩解治療能顯著減少急性發作，並能以較低劑量的激素取得相似的哮喘控製水平。

　　5歲以下兒童哮喘的分級治療方案則繼承了2009年GINA委員會發布的《5歲及以下兒童哮喘的診斷與管理》指南的內容，與年長兒童哮喘治療方案比較，僅分為4級，其用藥方案也較為單純，長期控製用藥隻包括ICS和白三烯受體拮抗劑(LTRA)，未推薦使用LABA和茶堿(表3)。此外，無論年長兒童治療方案，還是年幼兒童治療方案，在所有級別治療中，指南均將ICS作為首選控製用藥，突出了ICS在哮喘長期控製治療中的地位。

　　哮喘治療的升級與降級

　　於階梯治療方案，新指南更加強調以控製症狀和降低未來發作風險為目的對哮喘進行升級或降級治療，並將升級治療分為3種不同情況：(1)持續升級(至少2～3個月)：升級治療維持2～3個月再評估，無效者考慮加用其他治療藥物；(2)短期升級(1～2周)：短期增加維持治療的激素劑量，適用於病毒感染或季節性變應原暴露而導致喘息發作；(3)每日調整：使用布地奈緲福莫特羅或二丙酸倍氯米鬆／福莫特羅作為控製和緩解藥物者，在每日維持治療的基礎上，根據症狀臨時增加劑量作為緩解藥物使用。

　　關於兒童哮喘降級治療的研究很少，依據指南推薦，當哮喘症狀得到良好控製且肺功能穩定達3個月，可考慮降級治療；當患兒有急性發作的風險或固定氣流受限時，在不能密切觀察的情況下勿予降級；降級治療需選擇適當的時機(無呼吸道感染，非旅行期間)；降級治療應作為試驗性治療，建議記錄患兒的哮喘控製情況，確保在病情出現反複時患兒有足夠藥物可以恢複到之前的治療劑量，並進行規律的隨訪等；對於大多數患兒而言，每3個月減少ICS劑量的25％～50％較為妥當。對於過去6～12個月內無任何症狀，且無任何發作風險因素者，可以考慮停止使用控製藥物治療，但應密切監測。

　　6、哮喘急性發作的治療

　　對成人及年長兒童哮喘急性發作，2014版GINA指南將其分為輕／中度和重度／危及生命，其初步處理策略為：輕／中度發作，通過儲霧罐給予SABA 4—10噴，必要時可在第1小時內每20 min重複1次；重度／

　　危及生命發作，在給予上述急救措施的同時，立即轉入急診治療。

　　對5歲及以下兒童，2015版GINA指南亦參照以上方式將其分為以上2類，並給出了類似流程圖，其處理策略為：輕／中度發作，通過儲霧罐給予沙丁胺醇2噴或通過霧化器給予2．5 mg／次，必要時，第1小時每20 min重複給藥，同時給予吸氧。若病情改善但在3～4 h出現反複，可繼續給予沙丁胺醇2～3噴／h，並給予潑尼鬆龍。初步處理後惡化或重度／危及生命發作，可給通過予沙丁胺醇氣霧劑6噴或霧化液2．5 ms／次，必要時20 min重複給藥，吸氧，給予口服或靜脈用糖皮質激素，加用異丙托溴銨，第1小時可每20 min 1次。新指南更加強調了SABA的重要性，未再建議使用茶堿類藥物。