患兒，男，1歲4個月，因“發熱3 d，咳嗽、氣促2 d”入院。入院前3 d無明顯誘因始發熱，體溫39.6 ℃，家長予“小兒氨酚黃那敏顆粒”1/2袋，日3次，熱退。咳嗽，陣咳，氣促，家長予止咳藥(具體不詳)口服2次，效不顯，遂來我院兒科急診就診，由兒科門診以“肺炎喘嗽”收入院。現症狀：咳嗽，氣促，喉間痰鳴，發熱;無腹痛嘔吐;病來精神尚可，食少納呆，睡眠不實，小便正常，大便正常。既往史：曾患過幼兒急疹;否認肝炎及結核;按計劃接種。無其他過敏史。個人史：足月，順產，第一胎，人工喂養，正常出生體重，生長發育良好。家族史：否認家族遺傳病史。
查體及輔助檢查：體溫38.5℃，呼吸34次/min，脈搏120次/min。神誌清楚，麵色紅潤，形體適中，抱入病房，哭聲有力，氣息略急促，舌紅苔黃，指紋紫達風關，無發紺，無皮疹，咽部輕度充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大，口腔黏膜光滑，無潰瘍，眼瞼無水腫，結膜無充血。頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕囉音伴喘鳴音;心音有力、律齊，腹平軟，腸鳴音正常。四肢活動自如。
血常規：WBC 5.34×109/L，N 20.6%，L 69.9%，C反應蛋白11.50 mg/L (正常參考值0～8 mg/L)。血氧飽和度98%。尿、糞常規均正常。肝功及腎功均正常。心肌酶譜：乳酸脫氫酶300 U/L(正常參考值109～245 U/L)，肌酸激酶同工酶29 U/L(正常參考值0～25 U/L)，羥丁酸脫氫酶277 U/L (正常參考值72～182 U/L)，提示心肌酶譜異常。葡萄糖4.30 mmol/L。抗“O”試驗：1.20 IU/ml。X線胸片：右心緣旁紋理模糊、密集，見圖1。
病毒病原學檢測：副流感病毒IgM抗體、呼吸道合胞病毒IgM抗體、腺病毒IgM抗體、流感病毒IgM抗體測定陰性。肺炎支原體1：80陽性。人博卡病毒(human bocavirus，HBoV)核酸檢測陽性;人偏肺病毒核酸檢測陰性，提示HBoV感染。腺病毒抗原陽性(免疫熒光法);呼吸道合胞病毒抗原、流感病毒抗原A、流感病毒抗原B、副流感病毒抗原1、副流感病毒抗原2、副流感病毒抗原3測定陰性，提示腺病毒感染。
入院診斷及治療：肺炎喘嗽(痰熱閉肺證);急性支氣管肺炎;HBoV感染;腺病毒感染。治療經過：入院後給予紅黴素、喜炎平抗感染，鹽酸氨溴索、萬托林霧化吸入以止咳平喘，予中藥小兒清肺飲口服(麻杏石甘湯基礎方)。予磷酸肌酸鈉靜點營養心肌治療。第2天，患兒不配合，停萬托林、鹽酸氨溴索注射劑霧化吸入。第3天患兒咳嗽，頻咳，夜間重，頻咳時伴嘔吐，為胃內容物夾帶痰涎，予敷胸散外敷雙背以清肺化痰;阿米迪貼，日1次外用以助止咳平喘。第6天，患兒咳嗽及喉間痰鳴減輕，氣促好轉，熱退，睡眠可，飲食尚可，二便正常。查體：舌紅苔薄黃，指紋浮紫未達風關。全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性囉音。心音有力，律齊，心率98次/min，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。血生化回報：心肌酶譜：乳酸脫氫酶374 U/L，肌酸激酶同工酶62 U/L。患兒於第8天好轉出院。囑避風寒、慎起居、防外感;出院後口服希舒美幹混懸劑針對肺炎支原體治療;口服果糖口服液營養心肌治療，擇期複查心肌酶譜;病情變化隨診。
出院後第2天患兒出現發熱及胃腸道症狀，體溫38.0℃左右，排水樣便3～4次，嘔吐，為胃內容物，非噴射狀，2～3次/d，予召回入院。患兒即時體溫38.0℃，大便稀水樣，日7次，惡心，嘔吐日3次，偶咳。病來精神狀態欠佳，睡眠不實，飲食尚可，小便略少。查體：舌紅苔薄黃，指紋紫達風關。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性囉音。心音有力，律齊，心率102次/min。腹部平坦，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。予急檢血常規、腎功能、心肌酶譜、糞常規、便輪狀病毒，以明確病情。血常規：WBC7.60×109/L，N 63.0%，L 23.5%，M 10.2%(正常參考值3%～8%)，C反應蛋白13.70 mg/L。心肌酶譜：乳酸脫氫酶283 U/L，肌酸激酶同工酶89 U/L，羥丁酸脫氫酶264 U/L，提示心肌酶譜異常。糞常規：隱血試驗弱陽性。輪狀病毒(便)：陰性。
重整醫囑，予Ⅱ級護理、幼兒飲食，給予GNK液靜點以補液治療，予磷酸肌酸鈉靜點以營養心肌治療。予頭孢甲肟靜點抗炎治療第3天，患兒雙上肢皮膚起多個蕁麻疹，不除外藥物過敏，故停用頭孢甲肟靜點，予撲爾敏片1.3 mg(1/3片)口服脫敏治療。同時予以參苓白術散基礎方免煎顆粒劑口服，配合小兒推拿，密切觀察變化。二次入院第5天，患兒臨床治愈出院。出院時無熱，無惡心嘔吐，偶咳，大便軟便，病來精神狀態可，睡眠實，飲食可，小便正常。補充診斷：小兒腹瀉。
討論
HBoV是Allander等2005年在呼吸道標本大量篩查中發現的一種新病毒，迄今為止HBoV共有4個基因型，分別命名為HBoV1～4。目前HBoV的致病機製尚未明確，HBoV1主要存在於呼吸道分泌物中，引起嬰幼兒呼吸道感染;HBoV2～4主要是在糞便標本中被檢出，其中HBoV2及HBoV3被證實與急性胃腸炎有關，又以HBoV2的檢出率最高。HBoV陽性患者出現的消化道症狀主要有惡心、嘔吐、腹瀉(水性腹瀉和出血性腹瀉)。大量研究表明HBoV，尤其是2型HBoV與消化道疾病密切相關。
HBoV的感染人群基本為2歲左右兒童，導致的相關呼吸道疾病主要有肺炎、毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管炎、鼻炎、中耳炎、扁桃體炎、咽炎、喉炎等，也有少數研究報道HBoV感染導致了結膜炎、皮疹，還可誘發哮喘發作。主要臨床表現為咳嗽、流涕、氣喘、呼吸困難和發熱，以高熱為主，陣發性咳嗽較為突出。X線胸片的影像學改變與其他病毒所致的肺炎相比較無特異性，白細胞總數大多不增高，中性粒細胞與淋巴細胞比例因年齡不同有所差異。值得注意的是，HBoV在世界範圍內腹瀉患者的檢出率為0.8%～25.6%，我國首次於上海地區2008年腹瀉標本中檢測到HBoV2，其HBoV1和HBoV2的檢出率分別為5.3%和5.0%。
本例患兒的臨床表現符合HBoV感染，既出現了呼吸道感染的咳嗽、流涕、氣喘、呼吸困難和發熱，以高熱為主，陣發性咳嗽較為突出;又出現了腸道感染的腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎的典型症狀。治療原則為對症處理及預防繼發感染。早期中醫辯證施治內外合治、綜合防治方案對預防並發症很關鍵。本例患兒治療采用內外合治綜合治療方案，對治療小兒肺炎和後期出現的腸炎症狀有良好效果。此例患兒出現的HBoV及腺病毒混合感染可能也是由於HBoV感染人體後導致免疫失調而引起腺病毒感染。中西醫結合治療HBoV及腺病毒混合感染性肺炎，其優勢主要體現在肺炎初期明顯改善熱咳痰喘四大主症及促進肺部炎症吸收。在肺炎後期改善胃腸道症狀療效確切。
隨著疾病譜的變遷，病毒感染的增加和變異，病毒感染類疾病在逐年增多。國內醫學研究越來越重視病原學的應用研究，目前病毒病原臨床檢測試劑的研發上市，使得大部分的病毒感染性疾病可以明確病原學診斷。該患兒的HBoV及腺病毒混合感染性肺炎過去很少見，本病例采集患兒鼻咽分泌物，利用小兒肺炎病毒病原譜檢測七種呼吸道病毒，同時檢測HBoV、偏肺病毒，其中HBoV抗原陽性、腺病毒抗原陽性，其他為陰性，提示該患兒感染初期有HBoV感染、腺病毒感染。由於病原學的明確，HBoV肺炎患兒引起臨床醫生高度重視，對該病的病情發生發展密切觀察和有效幹預，有利於提高療效及預後判斷，特別是掌握病毒混合感染性肺炎的發病特點和規律，從而指導臨床醫療決策。
(作者：王獻虎，王雪峰，王子.中國小兒急救醫學，2015年6期：442-443)
