病例資料
患兒，男，12歲，體重40 kg，身高165 cm，2013年8月14日至上海交通大學附屬兒童醫院門診就診，診斷為咽炎，給予口服阿奇黴素片(商品名希舒美)332.5 mg/次，qd，療程2 d;布洛芬混懸液(商品名美林)10 ml/次，發熱時口服，對症處理。因患兒仍有反複體溫波動，最高體溫39.8℃，咽痛較前有明顯緩解，於2013年8月15日再次來本院急診就診，處方頭孢硫脒(商品名仙力素，規格0.5 g，批號3135124，廣州白雲山製藥總廠)2 g/次+5%葡萄糖溶液250 ml，qd，ivgtt;炎琥寧160 mg/次+5%葡萄糖溶液250 ml，qd，ivgtt，抗感染治療。
靜脈滴注頭孢硫脒的當時，患兒立即出現麵色蒼白、冷汗、心率加快(由於發生於急診，情況緊急，忙於搶救，住院病曆中隻有關於心率加快的描述，無具體數值，患兒10 min後入ICU後複測的心率為101次/min)、血壓下降至85/35 mmHg，考慮過敏性休克，停藥並立即給予鹽酸腎上腺素0.5mg，肌內注射，並補液支持治療，患兒麵色較前恢複，複測血壓130/90 mmHg，當時測體溫39℃。為求進一步診治，急診以“過敏性休克”收住ICU，並發出病危通知書，告知患兒家屬。
2013年8月16日入ICU後患兒體溫38.4℃，住院後體溫反複波動，精神反應可，胃納一般，大小便未見明顯異常，否認藥物、食物過敏史，鼻導管吸氧中，呼吸尚平穩，有咽痛，無咳嗽、嘔吐等。心電監護下示心率101次/min，呼吸24次/min，血壓124/72 mmHg，氧飽和度97%。當日08：10患兒體溫仍有波動，最高體溫38.4℃，對症處理後可下降。入ICU後入量500 ml，出量500 ml。
患兒病程中出現反複高熱，伴咽痛，查體可見咽充血，雙肺呼吸音粗，未及明顯噦音，2013年8月15日急查血象白細胞正常(8.5×109/L)，以中性粒細胞偏高為主(0.78)，淋巴細胞偏低(0.16)，C反應蛋白增高(37 mg/L)，入院胸片提示有炎症表現，肺炎支原體抗體結果為1：80陽性，初步診斷為支氣管肺炎，進一步行胸片及病原學以明確診斷。
同時根據患兒出現高熱，在給予頭孢硫脒時(尚未使用炎琥寧)立即出現麵色蒼白、心率加快、血壓下降、大汗淋漓等表現，起病急，終止用藥並給予鹽酸腎上腺素後症狀緩解，可診斷為“頭孢硫脒致過敏性休克”。
治療經過：給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg+5%葡萄糖溶液100 ml，st，ivgtt，抗炎(2013年8月15日當天);氯雷他定片(商品名開瑞坦)10 mg/次，qn，po，抗過敏(療程2013年8月15日至2013年8月16日);磷酸肌酸鈉1 g+5%葡萄糖溶液50 ml，qd，ivgtt，營養心肌(療程2013年8月15日至2013年8月16日)，並給予鼻導管吸氧等對症治療。2013年8月16日09：00，患兒體溫正常，偶有咳嗽，仍有咽痛，無嘔吐、腹瀉等，心電監護下示心率88次/min，呼吸23次/min，血壓124/72 mmHg，氧飽和度97%。患兒家長主動要求出院。醫師告知家長：患兒有可能出現休克後低灌注引起的心、腎、腦等重要髒器功能損害。家長表示理解，仍堅持要求自動簽字出院，帶藥阿奇黴素片，375 mg/次，qd，po，3 d藥量。
討論
頭孢硫脒是我國自行研製的第一代頭孢菌素，屬於β內酰胺類抗生素，主要用於敏感的G+菌和部分G-菌所引起的咽炎、扁桃體炎、肺炎等呼吸道、腹腔、泌尿與生殖係統等感染，尤其適用於由腸球菌、肺炎球菌、耐藥金黃色葡萄球菌所引起的感染。該藥品說明書中關於不良反應項內容為：偶有蕁麻疹、哮喘、皮膚瘙癢、寒顫高熱、血管神經性水腫等，偶見治療後非蛋白氮和丙氨酸氨基轉移酶升高，但未提及過敏性休克。
目前已有關於寒顫、皮疹及血管神經性水腫的文獻報道，僅有1篇文獻報道頭孢硫脒致成人遲發性過敏性休克1例，但關於頭孢硫脒致兒童速發型過敏性休克的不良反應尚未見報道。本例患兒處於感染期免疫應答狀態，因此在臨床使用頭孢硫脒前應詳細詢問患兒家長該患兒對頭孢菌素類及青黴素類的藥物過敏史，並隨時做好對過敏性休克患者的搶救措施。在日常工作中，應嚴格按照說明書要求將藥品存放於冷暗幹燥處(2～10℃)。
本病例根據該患兒臨床症狀以及胸片提示有炎症表現，肺炎支原體抗體陽性，初步診斷為支氣管肺炎，但並不能排除細菌性感染的可能，醫師經驗性給予頭孢硫脒抗感染，需進一步行胸片及病原學檢查以明確診斷，再及時調整抗感染治療方案。
兒童是一個特殊的群體，具有用藥的特殊性。兒童對藥物的吸收和分布有別於成人，其藥物的蛋白質結合率比成人低，體內的各種酶的活性較低或缺乏，容易導致藥物在體內蓄積，且年齡越小的兒童腎髒濾過及濃縮、排泄功能不完善，故臨床醫務人員應慎重把握給藥途徑和用藥劑量，以確保兒童的安全、合理用藥。
(作者：邢文榮，孟琳懿，沈陽，等.藥學服務與研究，2014年1期：34)
