患兒 男，1天，生後半天因“嘔吐”入院，診斷為“咽下綜合征”，住院治療2天後出院。生後第5 天因“發熱、腹瀉，伴反應差、吃奶差”再次入院。患兒係第1 胎第1 產，胎齡38+5周自然分娩，出生體重3 240 g，無宮內窘迫，Apgar評分1、5、10 min均為10分，其母胎膜早破>18 h。
入院查體: 反應欠佳，哭聲小，前囟飽滿，張力不高，皮膚輕度黃染，雙肺呼吸音粗，腹軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力高，原始反射減弱。生後第7 天出現抽搐，表現為角弓反張、四肢強直，先後給予苯巴比妥、水合氯醛、咪唑安定止驚，仍有反複抽搐。
實驗室檢查: 血氣: pH 7.26，PCO224.75 mmHg， PO287.75mmHg， K+3.8 mmol/L，BE-14.2 mmol/L，HCO3-11.2 mmol/L。肝功能:ALT 23 U/L，AST 30 U/L，TB 169.1 μmol/L，血氨:59.3 μmol/L，血常規: WBC 9.3×109/L，N 55.6%，L 46%，Hb 167 g/L，PLT 203×109/L，CRP 4 mg/L。凝血功能: PT 13.5 s，APTT 47.2 s，Fg 97 mg/dl。兩次腦脊液常規、生化、塗片、培養均未見明顯異常。TORCH IgM均陰性，糞便腺病毒陰性。
頭顱CT: 腦白質密度降低;頭顱MRI: 雙側蒼白球、丘腦背側、中腦導水管周圍灰質及小腦齒狀核信號異常，雙側內囊後肢及腦白質髓鞘未見形成，小腦萎縮。視頻腦電圖: 異常，額、中央、枕、中顳區多次尖波發放。我院血代謝篩查: 亮氨酸3 068.4 μmol/L( 正常53～230 μmol/L) ，纈氨酸472.09 μmol/L (正常46～230 μmol/L) ，提示楓糖尿症。上海兒童醫院尿代謝篩查: 2-羥基異戊酸、2-酮-異戊酸、2-羥基-異葵酸、2-酮-3-羥基戊酸、2-酮-異己酸升高，支持楓糖尿症。
上海市兒科醫學研究所內分泌、遺傳代謝病研究室基因檢測結果: 患兒為可疑複合雜合突變，父母為攜帶者，父親突變位點c. 410C>T( p.A137V)，已有文獻報道為致病突變;母親突變位點c.2T > C( p.M1T) ，未見報道。
明確診斷後給予免支鏈氨基酸奶粉+ 母乳3∶1混合喂養，維生素B1 100 mg/( kg·d) 口服，改為左乙拉西坦止驚，驚厥次數及發作形式較前明顯減輕，生後25 天亮氨酸降至1312.59 μmol/L，住院40天，出院時患兒吸吮能力較差，奶量80 ml/次，q3h，仍偶有四肢小抽動，出院時體重3.95 kg。院外長期在門診隨訪，現生後3個月，體重7 kg，無抽搐發作，吃奶好，特殊奶粉+ 母乳(3∶1)，120 ml/次，q2h喂養，查體肌張力高。目前口服複方東維力1/3支，每日3次，已停用左乙拉西坦及維生素B1。複查血亮氨酸700 μmol/L，肝功能恢複正常。視頻腦電圖:界限性嬰兒期腦電圖，額、中央區尖波數次發放。頭顱MRI與舊片相比蒼白球和小腦異常信號消失或明顯減少，丘腦背側、中腦導水管周圍灰質及小腦異常信號消失。
討論
楓糖尿症是一種罕見的支鏈氨基酸代謝異常疾病，為常染色體隱性遺傳。該病是由於支鏈氨基酸α-酮酸脫氫酶複合體( BCKDH) 基因缺陷，使組織中支鏈氨基酸和支鏈α-酮酸異常增高，引起神經係統損害，並排出帶有楓糖漿香甜味的尿液。患兒出生時多正常，逐漸出現嘔吐、喂養困難、反應低下、意識障礙、肌張力障礙、驚厥、中樞性呼吸困難。血漿中別異亮氨酸高於5μmol/L 被認為是診斷各型楓糖尿症最特異而且敏感的指標。急性期常見彌漫性腦水腫，如果治療及時水腫改變可逆; 慢性期見對稱性基底節、丘腦、齒狀核、大腦腳部位損害;約半數患兒可見低血糖及酮尿，血及腦脊液中乳酸水平常可升高，高氨血症並不常見。
治療分為急性期和慢性期。急性期治療主要為控製血亮氨酸濃度，如血液淨化，對於維生素B1有效型患兒需給予大劑量維生素B1口服。慢性期的特殊飲食治療應貫穿終生。肝移植術可有效治療楓糖尿症，但神經係統症狀改善不明顯。理想控製目標是血亮氨酸濃度為150～300 μmol/L，血異亮氨酸水平與亮氨酸水平相近，血纈氨酸水平至少是亮氨酸的2倍。
該病總體預後不佳。若得到早期診斷，予以正確治療和預防，可大大降低致殘率和病死率。本例患兒經過治療後神經係統症狀、體征及輔助檢查有明顯好轉。本病一旦確診，先證者及雙親應進行基因監測以明確致病等位基因位點。如果患兒的父母需要再生育，可以在妊娠10～12周後行絨毛膜絨毛取樣獲得胎兒細胞，或妊娠15～18周後通過羊水穿刺進而得到胎兒的DNA樣本，進行產前基因診斷。對於未知致病等位基因位點的病例則可以通過檢測體外培養的羊水細胞或者絨毛膜絨毛細胞的BCKDH 活性來進行產前診斷。
(作者：毛雪，王華.中國新生兒科雜誌，2015年4期：299-300)
