患兒，女，9歲，因“頭痛、間斷嘔吐1 d、昏迷2 h”入院。入院當天淩晨3:00左右開始無明顯誘因出現頭痛、間斷嘔吐，嘔吐2次，為非噴射性，嘔吐物為胃內容物，並出現嗜睡。入院前2 h，患兒意識障礙逐漸加重，呼之不應，呈昏迷狀態，急診收入我科。
病程中患兒無發熱，無抽搐，無咳嗽，無腹痛，進食欠佳，尿便正常。否認特殊服藥史。平時患兒無頭痛，有乏力，輕度體力活動即覺疲勞。既往史：出生史及4歲前生長發育史正常。4歲後體重、身高逐漸落後於同年齡同性別的兒童(無具體數值記錄)，曾就診於某醫院小兒內分泌科，考慮“生長激素缺乏”，建議應用生長激素治療，家長未治療。發病前3個月因“心肌炎”住院治療1周，當時患兒有乏力感，家長描述出院後監測心肌酶一直高於正常(具體不詳)，未予係統治療。
入院查體：體重19 kg，身高121 cm，體溫37 ℃，脈搏121次/min，呼吸35 次/min，血壓113/61 mmHg。一般狀態差，淺昏迷，Glasgow 評分7分(壓眶有睜眼反應，因疼痛成屈曲回縮，無說話反應)，球結膜水腫，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，呼吸促，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心率121次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音及額外心音。腹部查體無異常。腦膜刺激征陰性，四肢肌張力正常，雙側膝腱反射弱，雙側巴氏征陰性。
輔助檢查：入院當天頭部MRI：左側放射冠區異常信號。入院急檢血氣分析提示：pH 7.21，PaCO256 mmHg，PaO250 mmHg，Lac 7.5 mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，BE-21.3mmol/L，離子正常。患兒意識障礙進行性加重，存在中樞性呼吸衰竭，立即給予氣管插管呼吸機輔助通氣。
之後複查血氣分析：pH7.23，PaCO235mmHg，PaO2160mmHg，Na+136mmol/L，K+4.1mmol/L，Lac8.5mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，BE-12.9mmol/L。血常規：白細胞13.75×109/L，N0.90，L0.07。超敏C反應蛋白2mg/L。降鈣素原0.08ng/ml。心肌酶：CK477U/L，CK-MB52.7U/L，LDH333U/L。肝功能正常。
入院初懷疑為重症腦炎、呼吸衰竭、高乳酸血症、急性心肌損傷，予抗感染、呼吸支持、營養髒器、減輕腦水腫等對症治療。入院第3天腦脊液常規生化檢查：氯117 mmol/L，蛋白0.29 g/L，潘氏反應陰性，白細胞5×106/L，紅細胞40×106/L。病程中患兒意識狀態逐漸恢複正常，血氣分析提示PaCO2和PaO2正常，但乳酸波動於1.5～3.5 mmol/L之間，入院第6天停止有創呼吸機輔助通氣，改為CPAP 輔助通氣，入院第8天停止CPAP 輔助通氣，改為鼻導管吸氧(吸入氧濃度為30%)。患兒吸氧狀態下，心率、血氧飽和度、血壓正常，但自覺乏力，咳痰無力，進食欠佳，嗜睡，尿便正常。
查體：一般狀態及反應差，嗜睡，GCS 評分正常(15分)。表情淡漠，雙側眼瞼下垂，肺部可聞及痰鳴音，四肢肌張力減低，四肢肌力Ⅳ級，監測乳酸波動於2.5～4.5 mmol/L之間，綜合患兒的症狀、體征及化驗，臨床診斷為線粒體腦肌病，考慮為線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發作綜合征(MELAS)。
給予高熱量、限製脂肪、蛋白攝入、富含維生素的飲食，左卡尼丁、輔酶Q10口服，並送檢血標本到複旦大學附屬醫院研究所行基因檢測進一步明確。入院第15天，患兒再次出現意識障礙突然加重，表現為淺昏迷，呼吸困難，急檢血氣分析提示PaCO2和PaO2正常，乳酸升高至8.5 mmol/L，再次留置氣管插管2 d，意識狀態恢複，呼吸困難緩解後拔除氣管插管。住院過程中患兒一直存在乏力，咳痰無力，間斷出現意識障礙、呼吸困難，查體：一般狀態及反應差，嗜睡，四肢肌力Ⅳ級。監測血氣分析乳酸1.8～8.5 mmol/L之間。入院45 d 時，基因檢測結果提示A3243G位點雜合突變，支持線粒體腦肌病伴ME LAS 的診斷，患兒住院約2個月後好轉出院。出院後隨訪，2個月後患兒病情突然加重在當地醫院死亡。
討論
線粒體腦肌病是一組由於線粒體DNA(mtDNA)或核DNA 發生突變，導致線粒體結構和功能異常，引起細胞能量代謝障礙，從而造成多個器官和係統受累的疾病總稱，其主要累及腦和橫紋肌。其中M ELAS 是一種最常見的類型。由Pavlakis於1984年首先報道。線粒體是真核生物糖類、脂肪和氨基酸的氧化磷酸化和合成A TP的主要場所。在有氧條件下，糖酵解中生成的丙酮酸進入線粒體，通過呼吸鏈上的電子傳遞，合成ATP。線粒體呼吸鏈的主要組分在線粒體膜表麵形成4個複合體，其中複合體Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ是由核基因和線粒體基因共同編碼的多肽，而複合體Ⅱ是完全由核D NA 編碼的多肽。故由於線粒體DNA 或核DNA 發生突變，即可導致線粒體結構或者功能的異常。而如果此時細胞所在環境缺氧，或者線粒體代謝障礙，則會轉而進行無氧呼吸。此時糖酵解產生的丙酮酸便不再進入線粒體內三羧酸循環，而是繼續在細胞質基質中反應，生成乳酸，出現乳酸堆積及細胞能量代謝障礙。一個細胞中含有線粒體的數目可以從幾百個到數千個不等，代謝越旺盛的細胞含有的線粒體數目越多，如心肌細胞、骨骼肌細胞、腦細胞等。
針對本病的診斷方法主要為基因診斷，Goto等1990年首先報道了mtDNA A3243G點突變可引起MELAS，為線粒體病的基因診斷奠定了基礎。mtDNA A3243G突變是我國兒童MELAS 最常見的突變。近年來陸續有報道發現新的位點突變可導致MELAS等，大部分突變位於tRNA Leu(UUR)。應用聚合酶鏈反應-限製性片段長度多態性分析進行mtDNA突變基因分析，也是診斷線粒體病最敏感、最可靠的方法之一。檢測標本可包括血液、肌肉、毛囊、尿液等。其中肌肉mtDNA 突變檢測較外周血更為可靠。
MELAS的影像學表現具有以下特點：(1)病變部位：所有病變均特征性地分布在一側或兩側頂枕顳葉皮質及皮質下白質。(2)病變形態：呈腦回樣分布，病變的範圍不符合血管分布，急性期可見腦回腫脹，腦溝變淺。恢複期可見皮質典型層樣壞死和局部腦萎縮。(3)信號改變：所有病變急性期主要表現為長T1 T2信號，亞急性期和慢性期可見皮層信號不均，呈分層樣改變，在T1加權最明顯，提示皮層夾層樣壞死。DWI 急性期可見相應部位的高信號，而陳舊病變則無異常改變。(4)增強掃描均無強化。
目前關於MELAS 無特異性的治療。“雞尾酒”療法是其主要的治療形式，一般是指肌酸、L-肉毒堿和輔酶Q10及特殊維生素補充療法。肌酸可以形成ATP 的貯備產物;肉毒堿與脂肪代謝成能量有關，可促進線粒體內的長鏈脂肪酸的氧化;輔酶Q10是呼吸鏈的組分之一，參與ATP 生成。除了這些，還包括特殊維生素的補充。還有研究表明MELAS 患者可以在補充肌酸後進行有關運動以提高肌肉力量。但是盡管有很多病例報道或者回顧性研究，但是幾乎沒有前瞻性的隊列研究證實這種方法的有效性，關於其合適劑量也沒有達成共識。
(作者：楊春鳳，張圳，李玉梅，等. 中國小兒急救醫學，2015年2期：143-144)
