患者，男，49歲，65kg，因打架致全腹疼痛20h於2012年8月17日入院。患者20h前被人打傷，傷及腿、腹、胸、頭部，隨即出現劇烈腹痛，很快波及全腹。胸腹平片：肋骨骨折，雙側膈下遊離氣體。

　　化驗：血糖8.96mmol/L，血鈉155mmol/L，血鉀3.4mmol/L，餘化驗檢查均正常。既往體健，無高血壓、糖尿病病史。

　　查體：神清，急性病容，左眼瞼青紫腫脹，心肺(-)，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張。入院診斷：腹部閉合性損傷(1)急性腹膜炎;(2)消化道穿孔;(3)肋骨骨折。

　　外科擬行剖腹探查術。入手術室患者輕度嗜睡狀態，考慮意識可能與急性腹膜炎有關，未予重視。隨開放液路，監測生命體征，依次靜注咪唑安定3mg、依托咪酯16mg、羅庫溴銨50mg、芬太尼0.2mg快速誘導後順利氣管插管。

　　術中吸入七氟醚、持續泵入瑞芬太尼維持，患者生命體征平穩，血壓波動於100～130/55～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸入，泵入丙泊酚20ml/h，手術曆時1h，手術結束2min，患者自主呼吸恢複，遂給予拮抗藥，10min患者潮氣量達400ml，呼吸<20次/min，此時血壓升高至170/100mmHg，呼喚未睜眼(有動作)，查雙側瞳孔基本等圓，給予烏拉地爾10mg後拔管，同時給予多沙普倫5ml靜注，麵罩吸氧，血氧飽和度維持在98%以上，隨送入麻醉複蘇室。

　　2h後，患者仍處於嗜睡狀態，對疼痛刺激有反應，查血氣無電解質紊亂，為排除腦血管意外，行頭顱CT檢查，發現患者基底節區小片狀低密度影，邊緣模糊，考慮為基底節區腔隙性梗死。

　　請神內科會診處理，術後4h患者清醒，安返病房。術後隨訪，無後遺症，7d後出院。

　　討論

　　一般認為，全麻結束後超過60~90min患者意識仍不恢複可視為麻醉蘇醒延遲。蘇醒延遲的常見原因有：(1)麻醉藥物絕對或相對過量;(2)代謝紊亂;(3)腦部疾患。

　　本例患者術中生命體征平穩，羅庫溴銨僅用50mg，術畢自主呼吸及時恢複，排除其殘餘作用。術中維持應用瑞芬太尼、丙泊酚，藥物代謝快，無蓄積。查血氣未發現有電解質紊亂，分析蘇醒延遲可能與頭顱外傷有關。行頭顱CT檢查有腔隙性腦梗死病灶，考慮為外傷性腦梗死。

　　外傷性腦梗死是指繼發於創傷後，腦血管發生嚴重痙攣或閉塞，從而導致局部腦組織缺血、梗死，多在外傷後24～48h內出現。其發病機製目前尚無定論，據文獻報道有以下幾種可能：(1)血管損傷：當暴力直接作用於頭部時，腦組織發生變形，腦組織深部血管發生扭曲，腦血管壁內膜機械性損傷，導致粗糙而形成血栓，小血栓脫落致遠端動脈栓塞。(2)血管痙攣：基底節區有纖細的豆紋動脈、脈絡膜動脈、丘腦穿通支動脈供血，這些血管是終動脈，纖細迂曲，側枝吻合不良，血管調節機能差，外傷後極易發生血管痙攣致供血筆者體會，對於急症複合創傷的病人，麻醉手術中盡可能多的應用監測指標進行生命體征監測，以便及早發現問題及時處理。有頭部外傷史者，應時刻警惕有外傷性腦梗死發生的可能。