2004年世界衛生組織公布的全球死亡原因排序中，缺血性心髒病和缺血性腦卒中居前兩位，而且據推測此排序將維持至2030年。動脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發生的直接原因，血栓性疾病已成為人類健康的第一殺手。抗血小板治療是預防血栓性疾病的主要手段之一，但很多臨床醫生因擔心抗血小板藥物會增加消化道出血和顱內出血風險而因噎廢食，舍棄了預防血栓性疾病的一把利刃。

　　一. 抗血小板藥物療效確切

　　臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。阿司匹林是目前唯一有大量循證醫學證據，可應用於一級和二級預防領域的抗血小板藥物，是抗血小板治療的基石。

　　1998年發表於《美國醫學會雜誌》(JAMA)的一項薈萃分析(納入16項研究共55462例患者)顯示，盡管部分患者的阿司匹林用量(日平均劑量為273 mg)遠遠超過常規推薦劑量，但阿司匹林的益處仍是其相關出血風險的30~50倍。2002年《英國醫學雜誌》(BMJ)發表了一項著名的薈萃分析(ATC薈萃分析)，該分析納入287項研究共20萬多例患者，其中2/3的患者接受阿司匹林治療。結果顯示，抗血小板治療可使嚴重血管事件發生風險下降約1/4，獲益人群不僅包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、卒中及短暫性腦缺血發作(TIA)患者，而且包括其他具有冠狀動脈及外周動脈疾病和栓塞高風險的患者。阿司匹林對大多數血管閉塞事件風險增高的患者均具有保護作用，包括患急性心肌梗死或急性卒中、不穩定型或穩定型心絞痛，以及既往有心肌梗死、卒中、腦缺血、外周動脈疾病或心房顫動病史的患者。此項薈萃分析還顯示，阿司匹林長期使用的最佳劑量範圍是75~150 mg/d。日劑量小於75 mg時療效無統計學意義，而大於150 mg時患者獲益無增加，出血風險反而增大。同時，該薈萃分析結果顯示，抗血小板治療的絕對益處遠遠超出了致死性及嚴重非致死性出血的絕對發生風險。

　　二. 抗血小板藥物的安全性

　　抗血小板藥物的安全性一直是困擾醫生使用這類藥物的一個重要原因，特別是阿司匹林、氯吡格雷等會增加消化道、顱內出血風險。但是，在合理應用的前提下，臨床情況如何呢其實，近幾十年全球的大量研究結果足以打消人們對臨床使用抗血小板藥物的顧慮。

　　1997年，國際卒中研究(IST)和中國卒中研究(CAST)分別發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌。對這兩項研究共4萬例患者進行薈萃分析顯示，阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者急性期死亡率及卒中複發率，同時出血性卒中發生率與安慰劑組相比並無增加。阿司匹林也因此成為迄今為止唯一一個有卒中急性期應用循證醫學證據的抗血小板藥物。2006年發表於《美國內科學雜誌》的阿司匹林出血風險薈萃分析顯示，阿司匹林相關出血事件絕對值非常低。與安慰劑相比，每年每千人僅增加大出血1.3人，消化道出血1.2人，顱內出血0.3人。

　　當然，不同抗血小板藥物、不同劑量及劑型的出血風險也不盡相同。2004年《美國血液學雜誌》上發表的一項薈萃分析(納入50項研究共338191例患者)顯示，小劑量阿司匹林和潘生丁的安全性最佳，優於大劑量阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

　　阿司匹林作為抗血小板治療的基礎用藥，近20年來，大量關於一級預防的循證醫學研究在證明其療效的同時亦證實了其安全性(表)。1989年的內科醫師健康研究(PHS)顯示，阿司匹林在使首次心肌梗死發生率顯著降低44%，糖尿病亞組首次心梗發生率下降高達61%的同時，出血性卒中的發生與安慰劑相比卻無顯著差異。1992年糖尿病視網膜病變早期治療研究(ETDRS)顯示，阿司匹林對伴視網膜病變的糖尿病患者安全性良好。2005年女性健康研究(WHS)顯示，阿司匹林與安慰劑相比並不增加出血性卒中風險。2008年11月美國心髒學會(AHA)年會最新公布的針對亞洲糖尿病人群的小劑量阿司匹林一級預防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究(JPAD研究)顯示，小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者首次致死性冠心病和缺血性卒中風險(風險比為0.10，P=0.0037)，而且，65歲及以上的糖尿病患者獲益更顯著，動脈粥樣硬化事件發生率顯著降低32%(P=0.047)。更有意義的是，該試驗第一次提供了完全基於亞洲人群的安全性資料，即服用阿司匹林者與不服用阿司匹林者相比，消化道出血和出血性卒中無顯著增加。

　　2006年，發表於《世界胃腸病學雜誌》的一篇關於冠心病患者接受小劑量阿司匹林二級預防心髒事件時上消化道出血發病率及預測因素的文章提到，存在高血壓、腎功能不全、潰瘍病史、低體重、左室收縮功能下降(射血分數<40%)、心功能不全(紐約心功能分級為Ⅲ~Ⅳ級)等因素的患者均比無上述情況者易發生上消化道出血。我們應該注意，沒有不良反應的藥物是不存在的，造成藥物不良反應發生的原因除藥物本身機製外，還與使用者自身狀況相關，因此應盡量通過各種途徑在保證藥物療效的同時降低不良反應風險。

　　三.新指南 新亮點

　　2008年美國心髒病學會基金會(ACCF)、美國胃腸病學會(ACG)和AHA聯合公布的專家共識從多學科角度就存在複發消化性潰瘍高危因素患者的抗血小板治療提出全新見解，其中有3個亮點引人注意。

　　1. 既往美國心髒病學會(ACC)、歐洲心髒病學會(ESC)等權威指南都推薦，對存在阿司匹林使用禁忌證的患者使用氯吡格雷替代。該專家共識則提出，對於存在複發消化性潰瘍高風險的患者，不推薦氯吡格雷替代阿司匹林，而是推薦阿司匹林聯合質子泵抑製劑(PPI)，完全顛覆了既往處理方法。既往氯吡格雷替代阿司匹林的安全性依據主要來自氯吡格雷與阿司匹林預防缺血事件比較研究(CAPRIE研究)，該專家共識對其結果提出質疑:首先，氯吡格雷為75 mg/d的常規劑量，阿司匹林則為325 mg/d的大劑量;其次，在平均1.91年的隨訪中，阿司匹林組發生嚴重消化道出血的患者數雖比氯吡格雷組多(0.72%對0.52% ，P<0.05)，但兩者間差異僅為0.2%。並且，在該共識公布前，已有學者就消化性潰瘍高危患者是采用氯吡格雷還是阿司匹林聯合PPI治療進行了前瞻性研究，共納入320例患者，隨機分為阿司匹林聯合PPI組和氯吡格雷組，平均隨訪12個月的結果顯示，阿司匹林聯合PPI組比氯吡格雷組上消化道出血複發明顯減少(0.7%對8.6%，P=0.001)。

　　2. 專家共識推薦PPI作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥(NSAID)所致消化道損傷的治療和預防措施，並就此製定了降低消化道出血發生率的流程圖(圖)。

　　3. 專家共識推薦，對於需接受消化內鏡治療的高危冠心病患者，究竟是否停用抗血小板治療及何時停用，應由心內科和消化內鏡科兩個專業的專家在權衡出血和血栓事件風險後確定。

　　以《中國心血管病報告(2005年)》公布的我國冠心病患者為6000萬例計算，我國每年因服用阿司匹林而死亡的人數為6024例，但如果100%的中國高危人群均使用阿司匹林，每年能避免100萬例死亡。 任何藥物都存在副作用，沒有不良反應的藥物是不存在的，隻要益處遠遠大於風險，該藥物就是安全、有效的!

　　表 阿司匹林一級預防研究同時提供了安全性證據

　　圖 共識推薦PPI作為防治阿司匹林或NSAID相關消化道損傷措施的流程圖