患兒，女，出生46小時，主因“顏麵部淤斑46小時”入院。患兒出生後其家長發現患兒頭麵部有紫紅色斑，未予重視。入院前22小時於產院查體時發現患兒全身皮膚散在淤點、淤斑，大小不等，尤以顏麵為重。患兒無發熱、易激惹、及抽搐等。查血白細胞(WBC)91.2×109/L，淋巴(L)54.8%，末梢血塗片幼稚白細胞60%~70%，遂以“白細胞增高原因待查”轉入我院。
其母親孕產史:G1P1，孕40+2周自然分娩。否認宮內窘迫及生後窒息。Apgar評分1、5、10分鍾均為10分，出生體重3650 g。母親定期產前檢查，妊娠早期曾口服保胎藥，妊娠期接觸化工原料。否認家族遺傳病病史。
入院查體
精神反應稍差，全身皮膚散在紅色斑丘疹，顏麵散在紅色淤點、淤斑，壓之不褪色。右脛前皮膚可見兩個紅色小結節樣皮疹。呼吸平穩，前囟平，張力不高，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心音有力，律齊。肝肋下2.5 cm，質軟，脾肋下未及。四肢肌張力正常，新生兒反射引出完全。
實驗室檢查
血常規: WBC (47.8~105.8)×109/L，中性粒細胞(N)11%~22%，L 16%~34%，單核細胞(M)8%~43%，幼稚細胞10%~54%，紅細胞(RBC)(4.11~4.8)×1012/L，血紅蛋白(Hb)144 g/L ~176 g/L，血小板(Pt)(171~189)×109/L，C反應蛋白(CRP)(8~42)mg/L。
血培養、骨髓培養均陰性。
腹部B超:肝肋下3.4 cm，餘腹部實質髒器未見異常，未見腫大的淋巴結。
白細胞堿性磷酸酶陽性率2%;積分值:2分。
骨髓檢查:骨髓增生活躍，粒係統原始粒及早幼粒細胞比值增高，共占45.5%， 且胞體大，胞漿多，核染色質粗，部分細胞形態不規則，其他階段細胞比值減低。紅係統少見有核紅細胞，粒紅比值明顯增高。巨核細胞少見，血小板不減少。可見原始及幼稚單核細胞共占16%(圖1~6)。
免疫組化檢查:
白血病免疫分型，表達:CD33，CD11b，HLA-DR，CD56，CD13，CD15，CD14，CD64，MPO。考慮為非淋巴表型。
治療經過 積極應用抗生素，給予患兒足量液體2000 ml/(m2d) 進行水化，同時予5%碳酸氫鈉堿化尿液;並與家長協商進行化療。家長考慮到先天性白血病的預後，在患兒住院後3周放棄治療。
病例討論
劉麗英 住院醫師該患兒特點:(1)為46小時早期新生兒;(2)足月自然分娩，母親妊娠早期曾口服保胎藥，妊娠期接觸化工原料;(3)主要症狀為全身皮膚散在淤點、淤斑;(4)體檢見全身皮膚散在紅色斑丘疹，顏麵散在紅色淤點、淤斑;(5)輔助檢查:血白細胞明顯升高，末梢血中可見幼稚細胞，骨髓粒係統原始粒及早幼粒細胞比值增高。根據患兒的上述特征應首先考慮新生兒白血病。
王亞娟 副主任醫師(新生兒專業) 患兒為早期新生兒，以“發現皮膚淤斑”為主要症狀就診，結合患兒生後多次檢查顯示末梢血白細胞均明顯增高並可見幼稚細胞，3次骨髓檢查粒係統原始粒及早幼粒明顯增高，診斷應首先考慮新生兒白血病。結合免疫組化檢查及免疫分型結果，考慮為髓性白血病可能性大。
但應注意與引起新生兒白細胞增多的其他病因進行鑒別:(1)類白血病樣反應 本患兒生後多次檢查末梢血白細胞均明顯增高，CRP偏高，應注意細菌感染等引起的類白血病樣反應。但患兒入院後一般情況好，無發熱、無明顯感染中毒症狀，臨床未找到明確的感染灶，且經臨床積極抗感染治療後，白細胞仍明顯升高，不支持感染所致的類白血病樣反應;(2)成纖維細胞瘤 患兒有肝大，皮下結節，應注意成纖維細胞瘤。但患兒外周血可見幼稚細胞，骨髓檢查顯示粒係統原始粒及早幼粒明顯增高，而未見成簇狀神經細胞的瘤細胞，成纖維細胞瘤可除外;(3)粒細胞集落刺激因子的應用 患兒一直未曾應用粒細胞集落刺激因子，本病因可以除外。
林影 主任醫師(新生兒專業) 目前新生兒白血病歸入先天性白血病(CL)。主要是指出生時或新生兒期出現明顯症狀和特征的白血病。國外1959-2002年共報告100餘例CL，國內1958-1989年共報告80例，1995-2004年10月報告37例。
引起CL的病因及發病機製至今仍不清楚。可能與以下因素有關:(1)基因與先天性缺陷 CL在唐氏綜合征的發病率是普通人的20~30倍，大約50%的CL有染色體異常;(2)家族傾向;(3)環境因素;(4)病毒感染 有文獻報告，白血病可能與EB病毒感染有關。
CL的臨床表現:(1)皮膚損害 白血病細胞浸潤皮膚組織形成皮膚結節及皮膚出血;(2)全身各部位出血 鼻、消化道、肺髒、顱內出血等; (3)肝脾大;(4)其他 發熱、貧血等。CL的診斷主要是根據臨床表現、血象和骨髓具有的CL特征，在排除類白血病反應後進行診斷。
本例患兒的治療應在積極應用抗生素的基礎上，首先進行足夠的液體水化、堿化尿液治療高白細胞血症，足量液體2000~3000 ml/(m2d)，同時堿化尿液，予5%碳酸氫鈉80~100 ml/(m2d)，使尿PH>7.0;然後征得家長意見進行化療。大多數患兒主要以對症、支持治療為主。
吳敏媛 主任醫師(血液中心) 該患兒特點:(1)發病早且急;(2)可見皮膚淤點、淤斑;(3)末梢血白細胞增高(47.8~105.8×109/L)，可見幼稚細胞(10%~54%);(4)入院後觀察近3周，未見明顯發熱及感染灶;(5)骨髓3次檢查示粒係統原始粒及早幼粒細胞比值增高，分別為18%、45%、54%;原幼單0、2%、14%;(6)細胞化學染色POX(+)，酯酶(+);(7)單抗呈非淋巴表達。綜合以上分析診斷為先天性急性粒-單細胞白細胞(M4)。可除外類白血病。
患兒血白細胞數大於50×109/L，為高白細胞性白血病，常見的並發症為急性細胞溶解綜合征、白細胞淤滯綜合征、腦梗死、肺栓塞。
治療:足夠的液體水化堿化尿液。對於高尿酸血症的防治，化療前、化療後12、24、48 h檢測尿酸，化療前即應開始予別嘌呤醇10 mg/(kgd)治療，分3次口服，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑製尿酸合成。對少尿和無尿者，按腎衰處理，必要時采取血液透析或腹膜透析。
目前化療仍然是CL的主要治療方法。因CL患兒年齡小，易合並感染、費用高，因此國內尚無大樣本病例報告。造血幹細胞移植是較新的治療方法。CL患兒絕大多數在短期內死亡，治療成功者非常有限。
預後:先天性白血病以急非淋為多見，唐氏綜合征嬰兒發病率高。CL惡性程度高，對化療耐受性差，預後差，多在診斷後1~4個月死亡。值得一提的是CL有些為暫時性白血病，未經治療可自愈，但日後有發生骨髓增生異常綜合征的可能。
圖1 骨髓增生活躍，原始粒細胞/早幼粒細胞比值增高
圖2 過氧化物酶(POX)染色陽性率71%
圖3 糖原染色(高碘酸-雪夫反應法)陽性率0%
圖4 氯乙酸萘酯酶染色陽性
圖5 乙酸萘酚AS-D酯酶染色陽性
圖6 乙酸萘酚AS-D酯酶氟化鈉抑製反應陰性
