病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者女性，29歲，因“幹咳1個月”，就診於我院門診，病程中無發熱，無咳痰、咯血，無盜汗、食欲減退及體重下降。就診1周後突發高熱並左側胸痛，仍咳嗽、無痰，並出現食欲減退。

　　既往史

　　既往體健。否認結核、肝炎等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。

　　入院查體

　　體溫36.5℃，呼吸頻率20 次/分，脈搏72 次/分，血壓110/70 mmHg。神誌清，自動體位，雙肺呼吸音清，可聞及吸氣相幹鳴音，以左上肺顯著，未聞及明顯濕公式音。，心界不大，心率72 次/分，律齊。腹平軟，全腹無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

　　輔助檢查

　　白細胞計數8.46×109/L，中性粒細胞比例76.4%，血紅蛋白124 g/L，血小板計數225×109/L。血沉（ESR）：25 mm/第1秒。結核杆菌素（PPD）試驗：強陽性。

　　支氣管鏡檢查

　　左上葉支氣管管口被黃白色分泌物堵塞，吸出後有出血，可見白色幹酪樣物質，左上葉管口開口處刷片。支氣管分泌物塗片：抗酸杆菌陽性，結核杆菌（++）。

影像學檢查

　　胸片（2012年6月6日）：左上肺可見多發斑片狀高密度影（圖1）。

　　胸部CT（2012年6月7日）：左上肺多發斑片滲出結節影，內可見小空洞形成，部分鈣化，可見樹芽征象，左上支氣管阻塞（圖2A~圖2D）。

　　胸片（2012年6月14日）：左肺中內帶致密影，左側膈肌抬高，左上肺葉不張（圖3A~圖3B）。

　　診斷與治療

　　概述 我國1999年製定結核病新分類標準，共分5類：① 原發性肺結核:為原發結核杆菌感染所致的臨床病征，包括原發綜合征及胸內淋巴結結核；② 血行播散性肺結核：包括急性血行播散肺結核 （急性粟粒型肺結核）及亞急性、 慢性血行播散性肺結核；③ 繼發性肺結核：是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及幹酪性肺炎等；④ 結核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎；⑤ 其他肺外結核：按部位及髒器命名。

　　診斷標準 根據臨床表現、影像學特點及對痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管衝洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標本等進行塗片、聚合酶鏈反應（PCR）擴增及分離培養可明確診斷。分離培養法靈敏度高於塗片鏡檢法，可直接獲得菌落，便於與非結核分支杆菌鑒別，是結核病診斷金標準。

　　臨床表現 結核病患者臨床症狀分為全身中毒症狀和呼吸係統症狀。常見的結核病中毒症狀為發熱、盜汗、乏力、納差、體重減輕和月經失調。呼吸道症狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。部分患者表現為結核變態反應引起的過敏症狀：結節性紅斑、泡性結膜炎和結核性風濕症等。

　　影像學表現 肺結核X線平片特點包括：① 多發生在肺上葉尖後段、 肺下葉背段、後基底段；② 病變可局限，亦可侵犯多個肺段；③ 可呈多形態表現（ 即同時呈現滲出、增殖、纖維和幹酪性病變） ， 也可伴有鈣化；④ 易合並空洞；⑤ 可伴有支氣管播散灶；⑥ 可伴胸腔積液、 胸膜增厚與粘連；⑦ 呈球形病灶（結核球）時直徑多在3 cm以內，周圍可有衛星病灶，內側端可有引流支氣管征；⑧ 病變吸收慢（1個月以內變化較小）。

浸潤性肺結核以滲出性病變為主，可表現為多發斑片結節影，邊緣模糊，病理為小葉結核性滲出性炎症和結核病灶的幹酪樣改變；肺實變陰影內存在小空洞係壞死物質排出形成；樹芽征是活動性肺結核的常見特征，係細小分支狀陰影，為幹酪壞死物質充滿細支氣管及肺泡管腔時表現。

　　治療 診斷明確的結核病患者應及時治療，整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段，遵循早期、規律、全程、適量和聯合5項原則。目前推行在醫務人員直接麵視下督導化療（DOTS），確保肺結核患者在全療程中規律、聯合、足量和不間斷地接受規範化療，減少耐藥性的產生，最終獲得治愈。

　　病例診斷分析 該患者為青年女性，診斷為浸潤性肺結核合並支氣管結核，以幹咳為突出表現，疾病初期結核中毒症狀及其他呼吸道症狀不明顯。

　　隨著病情進展，患者出現支氣管阻塞、繼發性肺不張，胸片表現為左上肺斑片狀結節滲出影、左上肺不張，CT可見樹芽征、空洞、鈣化及支氣管阻塞征象。

　　支氣管鏡分泌物塗片及痰濃縮查抗酸杆菌陽性，故診斷明確，分泌物結核杆菌培養利於確診及結核杆菌耐藥分析。

　　該患者接受異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯抗結核治療後，轉至專科醫院繼續規律抗結核治療，定期複查胸片。因患者合並支氣管結核，故須定期複查支氣管鏡，避免氣道狹窄。

　　14版小測驗答案

　　1. 冠心病；2. 短於30 s，能自行終止；超過30 s，須藥物或電複律方能終止；3. 3個或以上的室性期前收縮連續出現；QRS波群形態寬大畸形，時限通常>0.12 s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100~250 次/分。