不久前，美國國立衛生研究院肝病研究部曾組織一次關於乙肝的臨床研討會，其中涉及核苷（酸）類抗ｈｂｖ藥的一些優缺點。現結合我國的具體情況加以介紹，以方便患者權衡利弊合理選用。

　　核苷類或核苷酸類抗乙肝病毒（ｈｂｖ）藥物的出現，是乙肝治療史上的一大突破。由於該類藥物能抑製ｈｂｖ複製，因此大大改善了慢性乙肝病人的預後，推遲或減少了肝硬化和肝癌的發生。這類藥物特點是每天口服１片，非常方便，其不良反應輕微，患者依從性好。

　　拉米夫定耐藥率高：拉米夫定是第一個被批準用於治療慢性乙肝的抗ｈｂｖ藥物，已在臨床使用多年，積累了較多的臨床數據。拉米夫定具有較強的抑製ｈｂｖ作用，療效確實，至今仍是抗ｈｂｖ的基本藥物。但是，它的最大缺點是病毒的耐藥變異率高（ｙｍｄｄ變異），應用１年的耐藥率高達２４％，而且平均每年增加１５％～２０％，服用４～５年後，將有７０％～８０％的患者發生耐藥。耐藥後可發生病毒學反彈，肝髒功能會再次受到損傷，轉氨酶（ａｌｔ）也會升高。過去，由於抗ｈｂｖ藥物的品種少，臨床觀察到在耐藥後繼續服用仍可獲益。但是目前認為，耐藥後的長期後果是不良的，而且已有拉米夫定耐藥後發生病情加重的報告，甚至發生肝髒功能的失代償。另外，如繼續應用可引起“繼發性或補償性突變”，使耐藥變異病毒株能夠以較高的速率進行複製，也會使後續應用恩替卡韋和阿德福韋治療效果下降。因此，臨床專家不再提倡耐藥後繼續服用拉米夫定，而是應及時改用或加用阿德福韋。對於慢性乙肝是否首選拉米夫定進行治療，還要慎重考慮。

　　阿德福韋療效差：其耐藥發生率較低，服用１年為０％，服用兩年為３％，服用３、４、５年分別為１１％、１８％和２９％。但是它的最大缺點是抗ｈｂｖ的強度不如拉米夫定。用阿德福韋治療乙肝可發生“原發性無應答”，表現為血清ｈｂｖ ｄｎａ水平和轉氨酶（ａｌｔ）水平僅有輕微下降。美國學者認為，應用本藥治療ｈｂｅａｇ陽性慢性乙肝患者可有１／３出現這種“原發性無應答”現象，對於那些血清ｈｂｖ ｄｎａ水平高的病人可能更容易出現。這都說明，阿德福韋的抗病毒活性不夠高。我們觀察到它的缺點是“起效較晚”，隻有堅持長期應用，服用不可少於兩年，才可獲得較好的抗ｈｂｖ療效，不過確實有少部分病人始終沒有應答。阿德福韋另一個缺點是停藥後複發率較高。一般而言，治療劑量不會引起腎髒損害，但如果原來就是腎病患者，應用此藥必須慎重。

　　恩替卡韋停藥易複發：它是目前應用到臨床的抗ｈｂｖ藥物中抗病毒活性最強的一個，耐藥率發生也低，服用１、２、３年的耐藥率分別為０％、０％和１％。該藥也有缺點。在ｈｂｅａｇ轉陰和ｈｂｅａｇ／抗－ｈｂｅ血清學轉換上，與其他抗病毒藥相比，並不具有優勢。不發生ｈｂｅａｇ／抗－ｈｂｅ的血清學轉換，這就意味著停藥後病情易於複發。另外，恩替卡韋的藥價也明顯高於另外幾種藥。

　　替比夫定致病毒變異：這是新近才上市的抗ｈｂｖ藥物，其特點是抗病毒活性強，與恩替卡韋相似，服用１年ｈｂｖ ｄｎａ的轉陰率達到６０％，遠高於拉米夫定和阿德福韋。但其缺點也很明顯，即病毒耐藥變異發生率較高。據國外報告，用替比夫定治療ｈｂｅａｇ陽性患者兩年，病毒耐藥變異率為２１．６％，治療ｈｂｅａｇ陰性者兩年，變異率為８．６％。盡管低於拉米夫定，但與恩替卡韋和阿德福韋相比，其耐藥率仍然較高，這給長期用藥帶來風險。況且應用於臨床的時間較短，還需更長時間觀察。