摘要 患兒男性3個月，因“生後至今全身無力”入院。該患兒出生後即發病，表現為對稱性、以肢體近端為主的弛緩性麻痹和肌萎縮，智力發育正常，血CPK無明顯增高，肌電圖提示神經源性損傷，基因分析示SMNt基因外顯子7和8均純合缺失。診斷為脊髓性肌萎縮(SMA)。該病曆提示，產前基因診斷可避免攜帶致病基因胎兒出生，前提是家族先證者和攜帶者診斷必須明確，若胎兒有SMA 基因外顯子7純合缺失而父母正常，則可預測胎兒患病，應終止妊娠。

病曆簡介　

　　患兒,男性,3個月,因“生後至今全身無力”入院。

　　患兒生後即出現全身無力,肢體活動少,哭聲低微,當地醫院行腦電圖、頭顱MRI檢查未見異常。患兒吃奶有力但較慢,無嗆咳。患兒為孕2產2,足月順產,生後無窒息,新生兒期無驚厥史。母孕期體健,定期孕檢無異常。患兒現3個月雙眼能追物,能咿呀作語,但不能豎頭,仰臥位不能轉頭;患兒有一姐姐,6歲,體健。否認家族類似病史,父母非近親婚配。

　　體格檢查 體重5.8 kg,身長59 cm,頭圍37 cm,呼吸32次/分,心率120次/分;神清,反應可,被動體位,仰臥位不能轉頭,主動運動少,眼神靈活,能自發微笑,哭聲微弱;呼吸偏快,腹式呼吸為主,吸氣時肋間肌凹陷,按住腹部煩躁發憋。四肢肌張力低,呈蛙位,近端肌力0～Ⅰ級,遠端肌力Ⅰ～Ⅱ級(手足刺激後能水平運動,不能抬離床麵);咽反射存在,但較弱,懸雍垂居中,咽齶弓不高,生理反射均未引出,肝脾不大,肌萎縮不明顯。

　　輔助檢查 頭顱MRI未見異常,眼底正常,腦電圖、腹部B超正常,尿氨基酸、有機酸代謝篩查未見異常;肉堿 13.2mg/L,乳酸 1.80mmol/L, 肌酸磷酸肌酶(CPK)253IU/L,餘均正常。新斯的明試驗陰性, 肌電圖神經源性改變,X線胸透膈肌呼吸動度可,肋間肌活動較低。基因分析,SMNt基因外顯子7和8均純合缺失。　

病例討論

　　該患兒生後即發病,表現為對稱性、以肢體近端為主的弛緩性麻痹和肌萎縮;智力發育正常,血CPK無明顯增高,肌電圖提示神經源性損傷,結合基因分析SMNt基因外顯子7和8均純合缺失,故脊髓性肌萎縮(SMA)診斷成立。

　　SMA是常染色體隱性遺傳病;其病理改變為脊髓前角細胞變性;臨床表現為進行性、對稱性、肢體近端為主的弛緩性麻痹和肌萎縮;智力發育正常,不伴感覺障礙;人群發病率1/6000～1/10000。本病基因定位:5q11～5q13。1995年Lefebve分離出兩個SMA候選基因,即運動神經元存活基因(SMN)和神經元凋亡抑製蛋白基因(NAIP)。二者均位於5q13。98% SMA患兒存在SMN 端粒側外顯子7的純合性缺失。

　　本病根據臨床表現及發病時間可分為三型:SMAⅠ型(嚴重嬰兒型):生後6個月內發病;嚴重者出生時已有明顯症狀, 四肢無力,喂養困難,呼吸困難;始終無獨坐能力,預後差,2歲前死亡 。SMAⅡ型(遲發嬰兒型):生後6～18個月發病;嬰兒期吸吮、吞咽功能正常,無呼吸困難;可獨坐,始終不能獨立行走;可生存至10～20歲,多死於呼吸肌麻痹。SMA Ⅲ型(少年型):生後18個月發病;嬰兒期正常,5～15歲出現緩慢加重的全身性肌無力,肢體近端重;在一定時期內有獨立行走能力,可生存至中年,30歲後失去獨站能力,多死於呼吸肌麻痹或全身衰竭。本病例為3個月嬰兒,出生時即有症狀,考慮為SMAⅠ型(嚴重嬰兒型),故本患兒預後差。

　　本病的診斷標準包括以下幾點:(1) 對稱性進行性近端肢體和軀幹肌無力、肌萎縮、智力感覺正常;(2) 家族史符合常染色體隱性遺傳方式;(3 )血CPK正常;(4) 肌電圖提示神經源性受損;(5) 肌活檢符合前角細胞病變。具備以上1～4或1,3～5均可診斷本病。

　　本病需和遺傳性運動感覺神經病(HMSN)、腦癱(肌張力低下型)、重症肌無力等相鑒別。

　　SMA尚無特效治療措施,進行產前基因診斷可以避免攜帶致病基因的胎兒出生。產前基因診斷的前提是家族中先證者和攜帶者的診斷必須明確。產前基因診斷的取材可以來自孕早期絨毛、妊娠中期羊水細胞或胎兒臍血。將胎兒的DNA提取後做基因連鎖分析(PCR-SSCP 或PCR-RFLP)。根據診斷的時期不同,產前診斷分為以下3種:(1) 孕早期:最佳時間妊娠7～9周,采用絨毛取樣檢測(CVS),從絨毛中提取的DNA量多且純度好,容易得到滿意結果。但CVS操作需輕柔熟練,否則易致流產或胎兒畸形。(2) 孕中期:胎兒臍血,妊娠18～24周抽取,難度較大,危險性高。羊水細胞最佳抽取時間為妊娠16～20周,比較安全。(3) 植入前診斷。結合體外受精技術和胚胎單細胞穿刺技術,在胚胎發育到8～10個細胞時應用顯微操作,對單個細胞進行遺傳學或DNA分析。若胎兒有SMA 基因外顯子7純合缺失,父母正常,則預測胎兒患病,應終止妊娠。