患兒，女，9歲，因反複發熱、咳嗽、麵色蒼白5個月，口腔潰瘍3個月入院。患兒於入院前5個月無誘因出現發熱，體溫39℃，伴陣發性咳嗽、咳痰、麵色蒼白、鞏膜及皮膚黃染，於當地醫院住院治療。查體雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕羅音，肝髒肋下4.5 cm，脾髒肋下3 cm。血紅蛋白49 g/L，網織紅細胞12%，Coomb試驗陽性，X線胸片示右中葉肺炎和胸膜炎，診斷為“支氣管肺炎合並胸膜炎、自身免疫性溶血性貧血”。予丙種球蛋白、氫化考的鬆、第三代頭孢菌素治療後，患兒體溫降至正常，血色素有所上升(具體不詳)，遂將氫化考的鬆改為潑尼鬆口服15天後出院。出院時患兒X線胸片示胸腔積液消失，肺炎無變化，患兒仍咳嗽、咳痰。於入院前3個月，患兒咳嗽、咳痰加重，麵色蒼白、鞏膜及皮膚黃染再現，且合並頑固性的口腔潰瘍灶，於同一醫院診斷“支氣管肺炎、免疫性血管炎”並住院治療，予甲潑尼龍靜點3天，患兒血色素由54 g/L升至108 g/L，後改用潑尼鬆口服16天好轉出院，出院時體溫已降至正常。但出院後患兒口腔潰瘍麵積逐漸增大，咳嗽、咳痰無明顯好轉。於入院前10天，患兒再次發熱，體溫38.4℃，為進一步診治收入我院。
既往史 患兒易患感冒、支氣管炎、肺炎。2年前曾患“腦囊蟲”和“細菌性痢疾”。
入院查體 體重21 kg，P 120次/分，R 24次/分。發育正常，營養中等，全身皮膚未見黃染、淤點、淤斑，淺表淋巴結未及。口唇無蒼白，左側頰黏膜腫脹、潰爛、有白色膿苔覆蓋，無觸痛，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，可聞及痰鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。神經係統查體未見異常。
實驗室檢查 血常規：WBC 4.3×109/L，N 59.1%，L 18.5%，Hb 121g/L，PLT 333×109/L。CRP、ESR均正常。自身抗體陰性，T細胞亞類 CD3 41%(正常66%～76%) CD4 25%(34%～47%) CD8 16%(22%～31%) CD4/CD8比例正常。Ig係列：IgA、IgG、IgE正常，IgM 0.18 g/L（正常0.63～2.77 g/L）。外院3次Ig係列均提示IgA、IgG 、IgE正常，IgM 均低下，分別為0.16 g/L、0.08 g/L和0.12 g/L。胸部X線顯示：雙肺紋理多，兩下肺中內帶片狀及網狀陰影，右下肺為著。印象：兩下肺實質和間質浸潤，伴少許通氣不良。胸部CT：左上葉和右中葉實變，右中下葉支氣管擴張。纖維支氣管鏡顯示：廣泛支氣管內膜慢性炎症，左上葉和右中葉為著，呈魚骨刺樣改變(見圖)。
病例討論
診斷 選擇性IgM缺陷病。
郭琰醫師(內科) 本病例特點：(1)9歲學齡女童，病情反複，病史5個月。(2)主要表現為反複發熱、咳嗽、溶血性貧血、口腔潰瘍。(3)既往易患呼吸道感染，1998年曾患“腦囊蟲、支氣管肺炎、細菌性痢疾”。(4)查體左側頰黏膜腫脹、潰爛，有白色膿苔覆蓋，無觸痛。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，可聞及痰鳴音。(5)輔助檢查，血色素正常，自身抗體陰性，T細胞亞類 CD3 CD4 CD8均減低，血清IgM 低於正常。胸片示兩下肺實質、間質浸潤，伴少許通氣不良。本患兒此次入院雖以呼吸道感染症狀為主，但結合其既往曾有多次細菌、病毒、寄生蟲感染，且體液及細胞免疫功能均不正常，考慮為免疫缺陷病及自身免疫性疾病。
曾津津醫師(放射科) 患兒於入院前5個月X線胸片示兩肺肺炎(右中為主)合並胸膜炎、胸腔積液，心影增大。前3個月X線胸片仍有右中葉肺炎，入院前15天X線胸片示雙肺紋理粗多，胸腔積液吸收，心影大小正常，右中葉肺炎未吸收。胸部CT示雙肺廣泛紋理粗多，兩下肺和右中葉小囊狀改變，支氣管壁增厚，走向紊亂，右中葉有致密楔形陰影，縱隔內未見腫大淋巴結。根據X線胸片改變考慮雙肺支氣管擴張合並右肺中葉不張。
趙順英醫師(內科) 該患兒的診斷考慮(1)支氣管擴張 據患兒反複發熱、咳嗽、咳膿痰，痰量較多，胸片提示右中葉反複或遷延肺炎，胸部CT示兩下肺支氣管囊狀改變，伴右中葉不張，纖維支氣管鏡見支氣管內大量膿性分泌物，呈魚骨刺樣改變，故支氣管擴張診斷成立。(2)口腔黏膜感染 據患兒左頰黏膜腫脹、潰爛，有白色膿性分泌物覆蓋，故口腔黏膜感染診斷成立。(3)選擇性IgM缺陷病 患兒支氣管擴張與反複下呼吸道感染有關，此外病史中有兩次自身免疫性溶血，考慮有體液免疫功能缺陷，結合4次(外院3次，本院1次)實驗室檢驗均提示血清IgM<20 mg/dl，其他類別的免疫球蛋白水平均正常，故診斷選擇性IgM缺陷病。鑒別診斷要除外係統性紅斑狼瘡，因患兒存在口腔潰瘍、自身免疫性溶血和肺部病變，並且選擇性IgM缺陷病可合並係統性紅斑狼瘡，故應考慮患兒也有係統性紅斑狼瘡，但2次自身抗體陰性，也無其他表現，未達到係統性紅斑狼瘡的診斷標準，故可除外。治療上應輸注免疫球蛋白補充IgM，同時予抗生素對症治療。選擇性IgM缺陷病有家族史，應請其父母檢查Ig係列。
申昆玲醫師(內科) 選擇性IgM缺陷病可能是一組病因不同的綜合征，其發病機製還不清楚，但無論T細胞或B細胞的缺陷均可致IgM合成障礙，故T細胞在部分病人正常，而另一部分病人不正常。本病可有各種臨床表現，包括反複呼吸道、泌尿道感染，播散性傳染性軟疣、慢性濕疹、異位性皮炎、脂溢性皮炎、自身免疫性貧血和係統性紅斑狼瘡等。本患兒有反複呼吸道感染、自身免疫性貧血，口腔潰瘍遷延不愈，多次檢驗血清IgM< 20 mg/ml，其他免疫球蛋白的水平正常，故可以診斷選擇性IgM缺陷病。
江載芳教授(內科) IgM是胎兒最早合成的一種免疫球蛋白，不能通過胎盤由母體輸入。在正常情況下，胎齡10.5周左右開始自身合成，出生時含量約為成人的10%，此後合成速度驟增，1～2歲左右達到成人水平。選擇性IgM缺陷病是一種原發性免疫缺陷病，定義為血清IgM低於20 mg/dl，而其他免疫球蛋白類別水平正常，T細胞可正常或不正常。選擇性IgM缺陷病發病機製尚不明，其發病率為0.03%～1.0%，表現為反複或嚴重的感染或可無任何症狀。本例為國內首例，國外僅報道3例。本病例診斷延遲的原因可能與本病發病率低，臨床醫師對其認識不夠有關。因此即使檢查發現異常，也未曾考慮此診斷，仍以“二元論” 診斷該病。
這一病例診斷給我們的啟示為，對於反複或遷延呼吸道感染的兒童(可合並其他係統器官感染)一定要考慮基礎疾病如原發性免疫功能缺陷、纖毛不動綜合征、呼吸道先天畸形等。體液免疫功能缺陷患兒易合並自身免疫性疾病和腫瘤性疾病，結合本例患兒反複感染及合並自身免疫性貧血和頑固性口腔潰瘍，考慮其有體液免疫功能缺陷，結合檢驗結果，最後明確診斷為選擇性IgM缺陷病。
目前有學者認為兒科的各係統感染性疾病、自身免疫性疾病、過敏性疾病和各類型的腫瘤等無不與免疫功能紊亂息息相關。通過這個病例的診斷，提示我們需要注意免疫缺陷病。反複或嚴重的感染常是懷疑本病的線索，實驗室檢查結果對於診斷和分類都至關重要。 (北京兒童醫院 郭琰整理)
