摘要 患兒女性8歲11個月，因“麵色蒼白伴乏力1個月”入院。血常規示中度貧血，血生化示腎功能衰竭，X線胸片示肺出血，腎活檢示新月體腎炎，結合病理報告，診斷為抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性新月體腎炎(急進性腎炎Ⅲ型)。予聯合應用甲潑尼龍衝擊後，口服潑尼鬆及環磷酰胺、雷公藤多甙治療，效果滿意患兒好轉出院。該病曆提示，1.ANCA是一組以中性粒細胞和單核細胞胞質成分為靶抗原的自身抗體，是原發性小血管炎的特異性血清學診斷標誌物，單獨應用IIF法檢測是不可取的，應同時聯合應用酶聯免疫吸附法(ELISA)的診斷特異性可達99%；2.腎上腺皮質激素加細胞毒藥物聯合應用可顯著提高生存率，治療效果明顯優於單獨使用腎上腺皮質激素。
病曆簡介
患兒女性8歲11個月，因“麵色蒼白1個月”入院。
1個月前，家長發現患兒麵色蒼白伴乏力，無發熱、咳嗽等不適。在當地醫院查血色素(Hb)70 g/L，診斷不詳。 給予維生素B12肌注及硫酸亞鐵口服。入院前7日複查HB 54 g/L，為進一步診治轉來我院。門診查HB 59 g/L，紅細胞(RBC)2.08×1012/L， 紅細胞平均容積(MCV)101.5fl，血小板(PT)241×109/L, 白細胞(WBC)9.8×109/L。 以“貧血原因待查”收入院。患兒發病以來無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉,無皮疹及關節痛。 大便正常，尿量、尿色正常。否認家族遺傳病史。
入院查體 T 36℃，R 25次/分，P 100次/分，BP 100/60 mmHg。發育營養中等，精神反應稍差，中重度貧血貌，皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結不大。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，未聞幹濕羅音。心界不大，心音有力，律齊，未聞雜音。腹軟，無壓痛，肝肋下1.5 cm，劍下2 cm，質軟邊銳，脾未及。雙腎區無叩痛，雙下肢不腫。
實驗室檢查 血常規：WBC7.9×109/L, N 64%， L 27%, M 9%, Hb 69 g/L， MCV 101.2 fl, PT 289×109/L，網織紅細胞(Ret)1.4%，RBC大小不等,輕度中空；尿常規：蛋白(++)，RBC 8～12個/HP；24小時尿蛋白：1.54 g/d； 血生化：K+ 5.95 mmol/L，Na+ 142 mmol/L，Cl 105 mmol/L，二氧化碳結合力(CO2CP) 22.1 mmol/L，尿素氮(BUN)17.8 mmol/L，肌酐(SCr)245 μmol/L；血沉(ESR)170 mm/h；自身抗體(-)；循環免疫複合物(CIC)(-)；骨髓：增生活躍，粒係增生以晚幼粒為主，成熟階段可見中毒顆粒及空泡；紅係各階段比值及形態未見異常；巨核細胞及血小板不少；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)：核周型(P)-ANCA(+)； 抗腎小球基底膜(GBM)抗體(-)。
X線胸片示：右中下肺野散在斑片影(圖1)，考慮炎症或肺出血；3天後即給予甲潑尼龍衝擊後複查X線胸片，見肺內病變吸收(圖2)，支持肺出血的診斷。
圖1 X線胸片 治療前
圖2 X線胸片 治療後
腎活檢 光鏡下可見10個腎小球，100%有纖維新月體形成，毛細血管袢嚴重破壞，腎小管多灶狀萎縮，腎間質纖維化，小動脈壁增厚；免疫熒光：IgG（±），C3(±)，IgA、IgM均陰性。電鏡：可見腎小球4個均呈明顯纖維化改變，無電子致密物沉積。
病理診斷：ANCA相關性新月體腎炎(急進性腎炎Ⅲ型)。
治療經過
確診後給予患兒甲潑尼龍15mg/kg.d，3天一個療程，共2個療程，繼以潑尼鬆1 mg/kg.d，分2次口服；並予環磷酰胺10 mg/kg/次，1次/周，共2次。患兒肺內病變吸收，Hb 94 g/L，SCr 145 μmol/L，BUN 15.0 mmol/L，好轉出院。
隨訪記錄 患兒出院後口服激素逐漸減量，環磷酰胺500 mg/m2衝擊治療5次後口服雷公藤多甙6個月，隨訪至2年時，患兒血壓正常，Hb、SCr正常，BUN 10.6 mmol/L，尿蛋白(++)，紅細胞1～3/HP。
病例討論
該病例特點為：①學齡女童。②病史1個月，麵色蒼白伴乏力，否認失血史，無發熱、皮疹、關節腫痛。③血常規示中度貧血。④血生化示腎功能衰竭。⑤X線胸片：肺出血。⑥自身抗體陰性，補體正常。⑦腎活檢示新月體腎炎。⑧P-ANCA陽性、抗GBM抗體陰性。據患兒入院時有腎功能衰竭、貧血、可疑肺出血等特點，考慮診斷為原發性小血管炎，但需與以下疾病鑒別：
1.係統性紅斑狼瘡 患兒為學齡女童，有貧血及蛋白尿，提示血液及腎髒係統受累，需考慮本病，本病為繼發性血管炎，P-ANCA可陽性，腎髒可有新月體形成；不支持點：患兒無麵部蝶形紅斑等皮疹，自身抗體陰性，補體正常，腎活檢免疫熒光僅IgG、C3弱陽性，IgA、IgM陰性，故可除外。
2.肺出血―腎炎綜合征(Goodpasture 綜合征) 本病係抗GBM抗體介導的導致肺泡出血和急進性腎炎的疾病，病理免疫熒光顯示腎小球和肺泡毛細血管壁有IgG的線樣沉積，血清抗GBM抗體陽性。本患兒有肺出血、急進性腎炎，需與本病鑒別，但患兒腎損害相對較輕，抗GBM抗體陰性，腎活檢免疫熒光無腎小球毛細血管壁IgG的線樣沉積，故可除外。
3.溶血尿毒綜合征 患兒有貧血、腎功能衰竭，需與本病鑒別，但患兒無黃疸，無網織紅細胞增高，未見破碎紅細胞等溶血性貧血的表現，無血小板下降，腎活檢未見微血栓形成的典型病理改變，故可除外。
4.原發性小血管炎 患兒為學齡兒童，臨床有貧血、肺出血、腎功能衰竭，血清ANCA陽性，腎活檢光鏡顯示新月體形成，免疫熒光僅微量IgG和C3沉積，排除了繼發性血管炎，故原發性小血管炎診斷成立，病理診斷為ANCA相關性新月體腎炎(急進性腎炎Ⅲ型)。
原發性小血管炎是指以小血管壁炎症和(或)纖維素樣壞死為病理基礎的一組自身免疫性疾病，臨床以腎髒最易受累，表現為血尿、蛋白尿和腎功能受損，50%的病人表現為急性腎功能衰竭，腎外常見受累的器官為肺髒、皮膚、關節等。75%的患者有肺髒受累，多表現為肺出血。與ANCA相關的原發性小血管炎主要有四種：韋格納肉芽腫(WG)、顯微鏡下型多血管炎(MPA)、變應性肉芽腫性血管炎(CSS)和局灶節段壞死性腎小球腎炎(FSNGN)。
ANCA是一組以中性粒細胞和單核細胞胞質成分為靶抗原的自身抗體，是原發性小血管炎的特異性血清學診斷標誌物，由Davies1982年發現。我國自90年代初開始ANCA的檢測後發現，ANCA相關性小血管炎在我國並不少見，但兒科報告甚少。其檢測方法中，間接免疫熒光法(IIF)可產生兩種熒光形態：胞漿型ANCA(C-ANCA)和核周型ANCA(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)。其他的抗原還有：殺菌/通透性增高蛋白(BPI)、組蛋白酶G(CG)、乳鐵蛋白(IF)、人彈力蛋白酶(HLE)和天青殺素(AZU)等。IIF法檢測ANCA時，P-ANCA與抗核抗體(ANA)很難區分，兩者並存時可互相掩蓋，易造成假陽性或假陰性，所以單獨應用IIF法檢測ANCA是不可取的，應同時聯合應用酶聯免疫吸附法(ELISA)，二者對診斷原發性小血管炎的特異性可達99%。
有關原發性小血管炎的治療，國內外研究表明，腎上腺皮質激素加細胞毒藥物聯合應用可顯著提高生存率，治療效果明顯優於單獨使用腎上腺皮質激素。應用聯合治療方案1年生存率為90%，5年生存率為55%～75%。該患兒聯合應用甲潑尼龍衝擊後，口服潑尼鬆及環磷酰胺、雷公藤多甙治療，效果滿意。
急進性腎炎1942年由Ellis提出，在2000年珠海會議上定義為急性起病，有尿改變(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血壓、水腫，並常伴有持續性少尿或無尿，進行性腎功能減退，病理表現為廣泛的新月體形成，若缺乏積極有效的治療措施，預後嚴重。免疫病理分型由過去的Ⅲ型現改為V型。Ⅰ型：免疫複合物沿基底膜線樣沉積，抗GBM抗體陽性，ANCN陰性；Ⅱ型：免疫複合物沿基底膜顆粒樣沉積，抗GBM抗體、ANCN均陰性；Ⅲ型：腎小球內少或無免疫複合物，抗GBM抗體陰性、ANCN陽性；Ⅳ型：免疫複合物沿基底膜線樣沉積，抗GBM抗體、ANCN均陽性；V型：腎小球內少或無免疫複合物，抗GBM抗體、ANCN均陰性。其中的Ⅲ型即ANCN相關性新月體腎炎目前認為由原發性小血管炎所致。
隨著對原發性小血管炎的認識和ANCA檢測的開展，我院目前已診斷原發性小血管炎6例，其中2例為韋格納肉芽腫病，4例ANCA相關性新月體性腎炎，提示該病在兒科並不罕見。由於該病有多髒器受累，臨床各科醫師應提高對該病的認識，爭取早期在重要髒器受累之前明確診斷，及時治療。
