患兒女，1歲10個月，主因“咳喘伴間斷發熱5個月”入院。患兒5個月前無明顯誘因出現咳嗽，咳少許痰，伴喘息，夜間稍減輕，活動後無明顯加重。3天後出現發熱，體溫超過39℃，當地醫院查白細胞（WBC）15.0×109/L，中性粒細胞（N）63.3%，診斷為“支氣管炎”，予頭孢泊肟酯、福爾可定和沙丁胺醇治療2周，患兒體溫降至正常，但咳喘未減輕，此後每月發熱1次。患兒多次接受抗生素、止咳平喘藥物，體溫可降至正常，但咳喘無明顯好轉。10天前於我院就診，查WBC 8.30×109/L，N 28.80%，淋巴細胞（L） 60.50%，快速C反應蛋白（CRP）＜8 mg/L，診斷為“氣管炎”，接受肺炎合劑、西替利嗪、孟魯司特、愈酚甲麻那敏治療1周後，加用阿奇黴素、潑尼鬆，3天後咳喘無明顯好轉。2天前門診查胸部CT示：左下肺阻塞性肺氣腫，左主支氣管中遠段遠端阻塞。為進一步診治入院。　

　　患兒家長否認結核病接觸史、哮喘家族史及異物吸入史。　

診療經過　

　　相關檢查　

　　查體溫37℃，脈搏 116次/分，呼吸 40 次/分，血壓 85/50 mmHg。咽部稍充血。雙側呼吸運動基本對稱、節律規整，無胸膜摩擦感和皮下撚發感，叩診右肺呈清音、左下肺呈過清音，左下肺呼吸音稍弱，肺呼吸音粗，聞及散在喘鳴音，無明顯細濕音。　

　　紅細胞 4.86×1012/L，血紅蛋白（Hb） 129 g/L，WBC 12.40×109/L，N 57.2%，L 35.1%。CRP 52 mg/L。血沉（ESR）13 mm/1h。肺炎支原體（MP）陰性。　

　　X線胸片（圖1）示雙肺紋理粗多、模糊，左下肺斑片狀影，左肺透光度稍增強。胸部CT（圖2、圖3）示雙肺紋理多、略毛糙粗重，左下肺透光度增強、肺紋理細少，左上肺少許淡片影，縱隔心影稍偏右；氣管居中，左主支氣管中遠段較窄，腔內隱約見小條氣影；縱隔內未見明顯腫大淋巴結影，心影不大。

診斷支氣管異物。

治療

　　予頭孢孟多及氨溴索。行電子支氣管鏡檢查見左主支氣管中間段肉芽增生，通過肉芽後見左下後基底段支氣管開口內有異物，取出異物後局部灌洗遠端支氣管，見管腔略狹窄，有膿性分泌物，局部有肉芽附壁，通氣尚可，探查未見異物存留。予布地奈德霧化吸入以減輕氣道炎症。　

　　追問病史，家長回憶患兒進食桂圓過程曾有劇烈嗆咳。7日後支氣管鏡檢查見明顯好轉。患兒出院，2個月後肺部CT（圖4）示左側肺氣腫明顯好轉。　

分析討論　

　　殷菊（呼吸科）　

　　本例考慮以下診斷：① 支氣管異物 患兒起病突然，主要表現為咳喘，叩診左下肺呈過清音，雙肺聞及散在喘鳴音，抗哮喘治療無效，胸部CT示阻塞性肺氣腫，支氣管鏡取出異物，符合診斷；② 支氣管肺炎 患兒間斷發熱，雙肺呼吸音粗，聞及散在喘鳴音，胸部CT示左上肺少許淡片影，支氣管鏡檢查見左支氣管內有膿性分泌物，考慮與局部阻塞繼發感染有關。　

　　本例需與其他引起阻塞性肺氣腫的疾病鑒別。阻塞性肺氣腫常見於支氣管腔內外的炎症（如結核肉芽腫阻塞）、異物、黏液阻塞、腫瘤、血管環壓迫等。本例結核菌素純蛋白衍生物試驗（PPD）5U 陰性，支氣管鏡檢查亦未見局部支氣管受壓、腫瘤及黏液栓。　

　　患兒病史長、反複咳喘、有呼氣相喘鳴音，應與支氣管哮喘鑒別，本例抗哮喘治療效果欠佳，但應除外其他引起喘息的疾病。　

　　申昆玲（呼吸科）　

　　本例延遲診斷達5個月，主要由於家長未提供明確異物吸入史，且患兒無典型嗆咳症狀、體征不明顯、胸片無典型征象。期間患兒因支氣管異物並發症（反複下呼吸道感染）頻繁就診。　

　　早期診斷是支氣管異物治療關鍵，但常被延誤。據北京兒童醫院耳鼻喉科統計，96.4%的氣道異物可在24小時內被診斷，而纖維支氣管鏡室報告的193例經纖維支氣管鏡確診患者中，僅14例病史小於24小時，可能由於有明確或可疑異物吸入史者多就診於耳鼻喉科，其他多以並發症就診於呼吸科。　

　　誤診後患兒可能出現致死性氣道梗阻、長期咳喘、反複肺炎；診斷延遲出現氣道水腫、肉芽組織形成、支氣管擴張症及阻塞性肺炎。異物長期存留可引起不可逆病變，如窒息、咯血、肺炎、肺不張、肺膿腫、氣胸、縱隔氣腫、支氣管擴張，甚至心跳驟停。　

　　導致誤診或診斷延遲的原因包括：無典型症狀、體征及影像學表現，無明確異物吸入史，或由於異物在氣道內位置變化（如進入支氣管）導致病情進入相對穩定期。對嬰幼兒不明原因的持續咳嗽伴反複肺炎，應行支氣管鏡檢查除外異物吸入。　

　　曾津津（放射科）　

　　通常吸入異物後X線胸片可見單側過度通氣（阻塞性肺氣腫）、縱隔偏移、縱隔積氣、肺不張或肺實變征象，約7%～47.6%胸片無異常。放射學檢查敏感性為80%，特異性為30%，因此，胸片無異常不能排除診斷。本例胸片中未顯示異物，且無典型阻塞性肺氣腫征象，僅透光度稍增強，缺乏可靠診斷依據。　

　　本例CT檢查提示阻塞性肺氣腫，為臨床診斷及支氣管鏡檢查提供了依據。　

　　劉秀雲（呼吸科）　

　　異物吸入多見於3歲以下兒童，高發年齡為1～2歲，男女比例為2∶1。異物阻塞主氣管可使患兒迅速發生吸氣性呼吸困難甚至致死性窒息，少數雙側支氣管異物表現類似；如僅阻塞單側支氣管，則仍可呼吸。　

　　臨床表現與異物類型、大小、位置、存留時間及氣道阻塞情況有關，無特異性。最常見症狀為咳嗽，其次為局部喘鳴及呼吸音減低，僅40%患兒有上述三聯征。通常表現為哽噎嗆咳後的呼吸道症狀，如咳嗽、喘息或喉鳴，伴呼吸音減低或異常呼吸音，少數可無症狀。體格檢查多為肺部局部喘鳴音或呼吸音減低，也可為較廣泛喘鳴音或聽診無異常。繼發肺炎時可有叩診濁音及聽診濕音。　

　　明確的哽噎嗆咳病史最有診斷價值，敏感性為96%，特異性為76%。發作性咳嗽、呼吸困難及喘息提示可能有氣道異物。全麵細致查體對診斷非常重要。　

　　異物吸入常被誤診為哮喘、上呼吸道感染、肺炎或喉炎等。本例肺部CT示阻塞性肺氣腫，還應考慮先天性大葉性肺氣腫可能。　

　　焦安夏（支氣管鏡室）　

　　異物吸入的治療方法是盡快取出。支氣管鏡檢查安全且患者耐受性好，可疑異物吸入者應接受診斷性檢查。異物取出需采用支氣管鏡，包括硬質和纖維支氣管鏡，通常有窒息表現、異物不能被X線穿透、伴單側肺呼吸音減低和阻塞性肺氣腫時首選前者，其他均可應用纖維支氣管鏡，但應做好硬質支氣管鏡手術準備以防操作失敗。主氣管及較大支氣管內異物取出後，需以纖維支氣管鏡檢查以免殘留，收集支氣管灌洗液行細菌培養以確定是否需應用抗生素。如有感染或肉芽組織阻塞氣道，需應用抗生素及糖皮質激素以減輕氣道炎症，重複行支氣管鏡檢查以確保異物全部取出並了解肉芽組織吸收及感染情況。　

　　張亞梅（耳鼻喉科）　

　　據北京兒童醫院統計，在應用術前評估體係後，術後並發症發生率降低。其內容包括判斷患兒一般情況、劃分疾病嚴重度、預測術中可能的情況及判斷預後。在疾病嚴重度的劃分中，危重病例指主氣管或雙側支氣管異物，術前有氣胸、縱隔氣腫、呼吸衰竭、心髒衰竭或上呼吸道梗阻Ⅱ度以上者；重症病例指術前有皮下氣腫、肺炎、肺不張、胸腔積液或胸膜炎但無明顯呼吸困難者，或伴其他先天畸形患兒（如先天性心髒病）；一般病例指無明顯並發症的患兒。建立評估體係、選擇適宜手術時機可避免手術盲目性、減少手術創傷。[8711101]