馬杜斯米塔（Madhusmita）・米斯拉等 美國波士頓市馬薩諸塞總醫院兒科等

　　米歇爾・L・卡茨醫師（兒科）：一名13歲女孩因一個逐漸增大的頸部腫物到本院兒科內分泌門診就診。

　　8天前，該病人注意到頸部腫脹並有吞咽痛。2天後，她的初級保健師注意到該病人甲狀腺增大。血清促甲狀腺素水平為5.59 μU/ml（參考範圍0.28~3.89 μU/ml），遊離甲狀腺素水平為0.88 ng/dl（參考範圍0.58~1.64 ng/dl），以及總三碘甲腺原氨酸水平為159 ng/dl（參考範圍87~178 ng/dl）。抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平為244 IU/ml（參考範圍<35 IU/ml），以及抗甲狀腺球蛋白抗體水平＞3000 IU/ml（參考範圍<40 IU/ml）；全血細胞計數和電解質水平正常。該病人被轉到本院的兒科內分泌單元，5天後在此見到了她。

　　該病人報告其頸部發緊並偶爾惡心，但沒有呼吸或吞咽困難。她也沒有發熱或發冷的感覺，沒有體重、食欲、口渴程度、能級、毛發或皮膚的改變，沒有心悸，沒有腹瀉、便秘、腹痛、嘔吐、尿頻，也沒有皮膚病變或肌肉骨骼症狀。

　　該病人是在（其母親）足月妊娠後出生的，沒有並發症。月經初潮發生在9歲，並且她的月經周期最近已變得規律，持續大約5天。她最近一次月經開始於16天前。她報告大約每月有1次偏頭痛並且每周有1或2次其他（類型）的頭痛，這些頭痛沒有使她從睡眠中醒來或發生在清晨。她按需服用治療頭痛的非處方鎮痛藥，並且沒有已知的過敏。她與其父母以及兩個比她小的同胞住在一起，並且在學校表現不錯。她的母親、外祖母、姨媽和表兄妹都患有甲狀腺功能減退症，她母親最近出現的一個甲狀腺結節正在接受評估。

　　體檢時，該病人看起來不錯。身高162 cm （這一年齡的第77百分位數），體重為59.4 kg （第88百分位數），以及體質指數（體重的公斤數除以身高米數的平方）為22.6（第86百分位數）。血壓為126/66 mmHg，以及脈率為79次/分。沒有突眼，並且外眼運動正常。甲狀腺質硬並且左側可能有一個邊界不清的腫物。右葉測量值為4.5 cm以及左葉最大測量值為6.5 cm； 左葉比右（葉）向側麵旋轉的程度大。沒有增大的頸部淋巴結。該病人完全處於青春期，並且其餘的體檢和神經係統檢查結果正常。醫師開始（給該病人）使用左甲狀腺素（50 μg/d），並安排了甲狀腺超聲檢查。（略）

鑒別診斷

　　馬杜斯米塔・米斯拉醫師：我知道該病例的診斷。這名十幾歲的女孩表現為快速的甲狀腺增大（甲狀腺腫）、輕度的甲狀腺功能減退以及自身免疫性甲狀腺炎的血清學證據。

甲狀腺腫的原因

　　兒童甲狀腺腫的原因被列於表1。當甲狀舌管囊腫受到感染時，病人通常表現為頸中線囊性腫脹。有輕型激素生成障礙的病人，有可能時常在兒童期後期表現為甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。然而，甲狀腺的快速增大（如該病例中所見）並不是任何一種情況的特征。而且，任何一種情況都與自身免疫性甲狀腺炎的血清學證據無關。該病人有一個快速增大的堅硬（而非囊性）的甲狀腺腫物，而且抗體試驗為強陽性，使上述診斷不太可能。該病人沒有攝入致甲狀腺腫的食物史，也沒有攝入提示碘缺乏的不尋常或時尚的飲食史。膠樣甲狀腺腫通常發生在青春期女孩，但不伴有快速的甲狀腺增大或自身抗體。

　甲狀腺炎

　　在炎症性病症中，沒有壓痛、發熱或疲乏，使這例病人不太可能是急性化膿性或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。慢性自身免疫性甲狀腺炎是青少年甲狀腺腫的一個常見原因，而且該病的臨床或血清學證據可見於所有兒童和青少年的1%~2%。這種病最常見於白人女孩，並與抗甲狀腺過氧化物酶和抗甲狀腺球蛋白抗體（水平）升高相關。它有可能與甲狀腺功能正常或者代償性或顯性甲狀腺功能減退相關。在慢性自身免疫性甲狀腺炎中，甲狀腺腫是堅硬和彌漫性的，盡管它有可能時常不規則或甚至呈結節性。該病人有一個堅硬的甲狀腺腫，抗體試驗陽性，而且促甲狀腺素水平輕度升高，這些特征提示是這種疾病。然而，吞咽困難和甲狀腺的快速增大是一個令人擔憂的問題，因為這些特征中的任何一個都不是慢性自身免疫性甲狀腺炎的典型表現。（甲狀腺）結節的可能性也是一個令人擔憂的問題。

　甲狀腺結節

　　慢性自身免疫性甲狀腺炎有可能因為促甲狀腺素誘導的腺泡組織增生或局灶性淋巴細胞浸潤，而具有一種結節性外觀，但也有可能出現真正的結節。在鑒別表觀結節與真正結節方麵，超聲檢查評估是有價值的。此外，用左甲狀腺素進行替代治療後結節大小縮小令人安心（不支持癌症）2。然而，在開始使用左甲狀腺素後該病人的甲狀腺大小增大。甲狀腺快速增大可發生在囊性結節內出血、結節的出血性退化或伴發（甲狀腺）癌時。成人中大約5%的甲狀腺結節為惡性，而兒科病人中大約20%的甲狀腺結節為癌（報告範圍是2%~40%）3,4。該病人有癌症的其他危險因素，包括慢性自身免疫性甲狀腺炎2、促甲狀腺素水平升高（與癌症危險增加10倍相關）5、（腫物）快速生長、頸部淋巴結異常以及上呼吸消化道的壓迫症狀。在兒童中，男性和放療史也使癌症的發生危險增加。根據甲狀腺迅速增大和吞咽困難，以及病人在用左甲狀腺素治療時甲狀腺繼續生長的病史，我們非常擔心存在癌症。

甲狀腺癌

　　乳頭狀甲狀腺癌是兒童中甲狀腺癌的最常見類型，其後是濾泡狀甲狀腺癌和髓樣甲狀腺癌。退行發育性癌（未分化癌）、原發性甲狀腺淋巴瘤以及轉移癌通常見於年齡較大的成人，而很少見於兒童。在乳頭狀癌中，分化良好的變體以及濾泡狀變異體最常見，並與極好的預後相關（20年生存率＞90%），但它們通常表現為結節的緩慢增大，而不是甲狀腺的快速、彌漫性增大。然而，與普通類型的乳頭狀癌相比，彌漫性硬化型變異體與更大和更具侵襲性的腫瘤以及更高的局部和遠處轉移率相關。與典型的乳頭狀癌相比，在退行發育性癌和大B細胞淋巴瘤中，也更常見到一個快速增大的腫物。已有人報告，在多達75%有乳頭狀甲狀腺癌彌漫性硬化型變異體的病人中6，以及在50%~90%有原發性甲狀腺淋巴瘤的病人中，抗甲狀腺抗體試驗陽性7,8。考慮到這例病人的年齡、存在抗甲狀腺抗體以及（腫物）快速增大史，最可能的診斷是乳頭狀（甲狀腺）癌的彌漫性硬化型變異體，而由於她的年齡，原發性甲狀腺淋巴瘤和退行發育性癌不太可能。

　　我要求進行一次甲狀腺超聲檢查，並計劃一次後續的細針抽吸活檢。我們可以對影像進行回顧嗎？

　　蘭德希爾（Randheer）・沙伊萊姆（Shailam）醫師：甲狀腺的超聲檢查顯示，兩側腺葉彌漫性增大，伴異常不均勻的回聲質地以及大量的高回聲灶，這些特征符合微鈣化（圖1A和1B）。在甲狀腺左葉的側麵存在一個外觀異常且回聲質地與甲狀腺相似的淋巴結（圖1C）。在峽部存在一個小的複合性囊性結節，並且具有不能確定為癌的特征。

　　大多數甲狀腺癌病例表現為一個可疑的結節，在該病例不存在這種結節。彌漫性甲狀腺增大提示為一種良性病變，但在彌漫性不均勻的甲狀腺中存在微鈣化並有一個外觀與甲狀腺相似的區域淋巴結（表明為相同病變所累及），引起我們對甲狀腺癌的擔心。乳頭狀甲狀腺癌有可能表現為微鈣化而沒有伴隨的腫物。出於這一原因，我們建議進行一次活檢。

　　馬杜斯米塔・米斯拉 醫師的診斷

　　乳頭狀甲狀腺癌的彌漫性硬化型變異體，伴慢性自身免疫性甲狀腺炎。 （略）

解剖學診斷

　　乳頭狀甲狀腺癌，彌漫性硬化型變異體（≥12.0 cm），伴有慢性自身免疫性甲狀腺炎。

　　（N Engl J Med 2010; 363: 2445-54. December 16, 2010）[3350101]

　　　 （欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷47期）