病曆摘要

　　患者,男,28歲,因發熱2周,咳嗽、咯血1周入院。患者於2003年10―12月到哈爾濱市出差,回北京4天後出現發熱,體溫38.5℃,多於午後和夜晚發熱,伴咽痛,無咳嗽、咳痰、乏力、盜汗等症狀。查體發現雙側扁桃體腫大。血常規 WBC 16.3×109/L, 中性 77.9%, 給予青黴素靜脈點滴3天,患者體溫無下降。換用左氧氟沙星靜脈點滴2天亦無效,並逐漸出現咳嗽、咳痰和咯血,X線胸片示雙上肺陰影,複查血常規WBC 25.3×109/L,中性 90%。考慮為“肺結核合並感染”給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈黴素四聯抗結核治療及紅黴素、頭孢呋辛抗感染,效果不佳。胸部CT示雙肺中上部斑片狀陰影,左下肺片狀陰影,雙側少量胸腔積液。HIV(-), 血沉42 mm/h,血天冬氨酸轉氨酶(ALT) 47 U/L, 丙氨酸轉氨酶(AST) 40.8 U/L,總膽紅素(TBIL )33.3 μmmol/L,白蛋白(ALB) 23.8 g/L,遂停用利福平和吡嗪酰胺。患者於今年1月13日出現腹瀉10餘次,為稀水便,並於當日下午突然出現呼吸困難,不能平臥,咳大量粉紅色泡沫痰,血壓 120/60 mmHg,心率 150～160次/分,呼吸 35次/分,口唇發紺,雙肺大量水泡音。考慮為急性左心衰,給予強心、利尿、氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療後,患者病情逐漸平穩,加用亞胺培南抗感染。於1月16日拔除氣管插管,為進一步診治轉入我院重症監護病房。病人否認結核、肝炎病史;在北京從事網絡工程工作,無毒物、放射性物質接觸史,未到過疫區或牧區。

　　入院查體 T 39.5℃,P 100次/分,R 34次/分,Bp 120/80 mmHg。神誌清,皮膚黏膜無黃染、出血點,淺表淋巴結無腫大。口唇輕度紫紺,咽充血,扁桃體不大。雙肺呼吸音粗,未聞及幹濕羅音。心律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及腹肌緊張,肝脾肋下未觸及。無杵狀指(趾),雙足背輕度凹陷性水腫。

　　實驗室檢查 血常規 WBC 45.6 ×109/L,中性90.3%,淋巴 8.7%, Hb109 g/L, PLT 136 ×109/L 。尿常規正常,24小時尿蛋白定量0.860克。尿β2微球蛋白359.2 ng/L。大便常規+潛血(-)。ALT 47 U/L,AST 44 U/L,總蛋白(TP)5.09 g/dl,ALB 2.11g/dl,Cr 0.88 mg/dl,BUN 15.1 mg/dl。血氣分析示PO2 68.4 mmHg,PCO2 34.2 mmHg。血沉46 mm/h,C反應蛋白 9.72 mg/d。HIV-Ab、乙肝五項、HCV-Ab、TB-Ab、純蛋白衍生物(PPD)、冷凝集試驗、軍團菌抗體、肥達外斐實驗均陰性。抗核抗體(ANA)、抗可提取性核抗原(ENA)、抗嗜中性細胞胞質抗體(ANCA)、T細胞亞群均正常。肺炎衣原體、支原體抗體 Cpn-IgG(+)1∶16,餘(-)。1月18日查巨細胞病毒(CMV)IgG(+)1∶16;單純皰疹病毒(HSV)IgG(+)1∶256。 2月13日複查CMV-IgG (+) 1∶64, HSV-IgG (+) 1∶512。多次痰細菌塗片、普通培養、找真菌、真菌培養均陰性。多次血需氧厭氧培養、骨髓需氧厭氧培養均陰性。痰軍團菌培養(-)。骨髓塗片染色可見細胞內G-球菌,成對出現。胸腔積液檢驗為滲出液;抗酸染色、細菌培養陰性;細胞學病理檢查可見大量高度增生的間皮細胞及急慢性炎性細胞。免疫組化:Calretintin(+),癌胚抗原(CEA)(-)。

　　入院時床旁X線胸片可見右肺和左上肺大片狀致密影,兩側肋膈角鈍。1月24日X線胸片肺內陰影已有吸收,但尚有較多的斑片影。2月2日雙肺實變影已明顯吸收,同時看到雙上肺增粗的肺紋理,還有一些纖維索條影。1月18日胸部高分辨率CT見雙肺大片實變影,有支氣管充氣征,似地圖樣改變(圖1)。2月10日複查CT縱膈窗胸腔積液已消失,肺窗可以看到纖維條索影和磨玻璃影。

治療經過

　　入院後繼續予患者亞胺培南和加替沙星靜滴抗炎治療,並給予靜脈營養、丙種球蛋白、白蛋白支持治療。但患者體溫無下降,氣短明顯,需儲氧麵罩吸氧10 L/min。考慮患者應用亞胺培南已6天而症狀無明顯改善,遂停用亞胺培南。於1月18日加用克拉黴素口服,並繼續用加替沙星,同時加強保肝治療。3日後停用克拉黴素。患者體溫波動於37℃～38℃,予鼻導管吸氧2～3 L/min,患者無氣短,血氣正常,血象逐漸下降,X線胸片、肝功能均逐漸好轉,遂停用加替沙星,改口服莫西沙星+阿奇黴素治療。2月18日後患者體溫正常,無明顯症狀。

圖1 胸部CT

　　圖2 IFA軍團抗體熒光染色

診斷社區獲得性Lp8型軍團菌肺炎，合並巨細胞病毒(CMV) 感染。。

病例討論

　　曹彬醫師(呼吸科) 患者為青年男性,發病前有出差史,住宿條件差,到公共浴室洗澡;急性起病,呼吸道症狀輕,呈稽留熱型;病情進展快,迅速出現呼吸衰竭;查體雙肺未聞及濕性羅音;外周血白細胞高,而且呈進行性升高;血沉快,胸水為滲出性;出現多係統的症狀,包括呼吸衰竭、腹瀉、肝酶升高等;曾用多種抗生素效果不好。

　　臨床診斷考慮為肺部的感染,是社區獲得性肺炎,還是肺結核?從病史上看,最容易想到的是社區獲得性肺炎,但該患者靜脈應用青黴素3天、靜脈左氧氟沙星2天、紅黴素、頭孢呋辛5天、亞胺培南6天,故可以除外一般感染。因為亞胺培南具有相當強的殺菌作用,用亞胺培南6天還無效,應考慮為特殊感染。主要考慮的病原菌有:(1)軍團菌肺炎 患者有多種肺外表現,包括腹瀉、肝酶升高、急性左心衰、蛋白尿和鏡下血尿等,肺部的影像學表現也符合軍團菌肺炎。但患者曾用大環內酯類和喹諾酮類抗生素效果不好,軍團菌抗體陰性不支持此診斷。(2)病毒性肺炎 患者有明確的CMV抗體4倍升高,應該可以診斷CMV感染,但不一定是肺炎的病原。CMV感染多見於抵抗力低下的個體。(3)結核病 支持點有持續發熱、雙上肺病變、抗生素效果不好等。(4)血液係統疾病也曾考慮,但骨髓塗片正常可基本除外。我們主要考慮該患者為特殊感染,停用亞胺培南,堅持加替沙星、莫西沙星和阿奇黴素治療。患者體溫下降至37℃左右,呼吸衰竭也完全糾正,不吸氧可以到處走動。X線胸片和CT也顯示雙肺陰影明顯吸收,胸水消失,轉氨酶下降。

　　周寶桐醫師(感染科) 同意曹彬醫師對患者病情的分析。對於此患者我們首先考慮為社區獲得性肺炎,但的確是使用過多種抗生素,效果不明顯。對於一般的社區獲得性肺炎病人,所用的抗生素如青黴素、紅黴素、左氧氟沙星、頭孢呋辛應該有效,但繼續治療病人病情無改善,反而進展迅速,故還需要考慮特殊感染或耐藥菌感染,但沒有真菌感染的依據。至於結核,病人的病變以雙上肺為主,故應該考慮,但從整個病情看是可以除外的。實驗室檢查CMV-IgG(+) 1∶16 ,以後升至1∶64 ,呈4倍升高,病毒感染是存在的。病毒感染可以引起此種肺部表現,也可以合並胸水和多係統損害,包括心髒、消化係統、血液係統的改變。但是一般在抵抗力正常的人,CMV感染病程不會如此遷延,病情不會進展如此迅速。此患者病毒IgM抗體(-)、CMVpp65(-),說明病毒感染已過去,自身抗體可以把病毒抑製住。病毒感染可能是疾病過程中的合並感染,不能解釋疾病的全貌。至於其他的感染,是否有特殊感染,如剛才提到的軍團菌感染,從患者的臨床表現、治療轉歸和多係統損害受累的情況分析,確實非常支持軍團菌感染,可惜沒有查到明確的病原學證據。當然在骨髓塗片中發現過G-球菌,但已知軍團菌是G-杆菌,不是球菌。但從整體情況看,還象軍團菌肺炎,與其他的感染不符和。病人肝功異常確實給治療造成了很大影響,現在來看肝功能異常是疾病本身和病毒感染造成的,與藥物的關係不大,而且後期的藥物對肝功的影響要比前期影響更大,但患者肝功能卻進行性好轉,也證明是疾病本身造成的。

　　陳太波醫師(心內科) 該患者的心髒問題不是特別突出,根據病曆的描述,估計急性左心衰診斷是成立的,而且是嚴重的左心衰。因為一般的急性左心衰發作,由於交感神經興奮,血壓是升高的,但此患者血壓沒有升高;另外急性左心衰很少看到血氧明顯下降的,該患者明顯下降,可能與肺部感染有關,而且患者頻繁腹瀉加重左心衰。這是一個青年男性患者,無基礎心髒病,兩次心髒超聲心結構和功能正常,考慮急性左心衰的病因是嚴重感染引起的中毒性心肌炎。軍團菌引起心肌病變不如大腸杆菌、腦膜炎球菌常見,但還是可以累及心肌,在細菌性心肌炎中,它還是一個相對較多見的病原體。

　　曹彬醫師 對於該患者,我們一開始就考慮是感染,因此查找感染的證據貫穿於全過程。雖然做了各種標本的培養,均沒有發現病原體。針對非典型感染我們也做了抗體檢查,包括支原體、衣原體抗體,軍團菌抗體(試管凝集法)等。我們還是找到了病原體,骨髓塗片發現胞內G-球菌,其中一個細胞內有6個球菌。胞內細菌種類較少,軍團菌是其中一個,典型的軍團菌為G-杆菌,此患者已用抗生素1個多月,細菌的形態可能會發生變化。找到胞內菌,我們在治療上就選用了針對胞內菌的兩種藥物:莫西沙星和阿奇黴素,這兩種藥物的胞內濃度遠遠高於胞外濃度。其他的抗生素,包括所有的β內酰胺類都不能進入胞內殺菌,隻有大環內酯類和氟喹諾酮類藥物可以進入胞內殺菌。由於考慮到特殊感染,我們在患者入院時就留了血清,在恢複期又取了一份血清對比抗體變化。後來我們采用德國歐蒙實驗室的IFA方法檢測軍團菌,此法是一個標準的檢測軍團菌抗體的方法。結果檢測到Lp8抗體(圖2),急性期1:100,恢複期1:400,呈4倍升高,依據此結果診斷為Lp8型軍團菌感染。關於CMV問題,由於1月18日 CMV-IgG(+) 1:16, 2月13日為1:64, 亦呈4倍增高,因此CMV感染成立。但CMV感染在整個病程的作用如何?CMV肺炎多見於新生兒和嬰幼兒,在成年人見於免疫功能低下者,HIV感染者或器官移植患者等。其典型臨床表現為發熱、無力、頭痛、脾大等。本患者為青年男性、無免疫低下等情況,且治療上未進行抗病毒治療,經莫西沙星和阿奇黴素治療後病情明顯好轉,因此考慮CMV感染不能解釋疾病的全貌。

　　羅慰慈醫師(呼吸科) 在該患者的治療過程中,開始用過紅黴素、也用過氧氟沙星,而且氧氟沙星用的時間較長。這兩種藥物對軍團菌是有效的,一般來說單純軍團菌肺炎,紅黴素如應用正確,一天患者體溫就應下降,病情好轉。然而這個患者在院外就用過這兩種藥物,並且不止一天,但是病情無好轉,因此要考慮合並其他感染,根據病毒方麵的檢測,CMV感染成立。 　　

點 評

　　這個病例有一定的代表性。通過討論，我們都有不少收獲。此患者是社區獲得性軍團菌肺炎，屬重症肺炎，此外還合並CMV感染。在診斷方麵對這個病例考慮的較為全麵，在入院初期檢測了軍團菌，在恢複期又用IFA法再次檢測軍團菌抗體，結果呈４倍增高，若不做重複檢測，此患者可能診斷不清，治好了卻不知道是什麼病。該病例的診治給我們提供了很好的經驗。（徐作軍）