患兒，女，1歲，因左側胸壁包塊破潰24天，發熱17天，咳嗽7天再次入院。患兒於入院前24天左側鎖骨下淋巴結破潰結痂處再度破潰，流黃色膿液，自用對氨基水楊酸(PAS)軟膏外塗無明顯好轉。入院前17天出現發熱，體溫波動於38.5℃～39.0℃，無其他不適。於當地醫院住院治療，先後予頭孢呱酮(先鋒必)、頭孢曲鬆(菌必治)和頭孢拉定抗感染，皮損處結痂，但仍持續發熱。入院前7天出現咳嗽，為陣發性幹咳，咳後有痰鳴，體溫波動於39.0℃～40.0℃，治療中曾出現鵝口瘡，為進一步診治收入院。
發育營養史 患兒為妊娠1，生產1，足月順產，出生體重3kg，母乳喂養，5月起添加輔食。
既往史 患兒於生後第3天接種卡介苗，生後第3個月及第7個月先後無意中發現其左側鎖骨下胸壁上出現兩包塊，約1.0×1.0cm2，無紅腫、無熱感，觸之無哭鬧。後包塊破潰，見灰白色豆腐渣樣物流出，伴間斷發熱、咳嗽，於生後8個月到我院就診。入院後查體發現肝脾腫大，胸片示肺部團塊狀陰影，伴縱隔內多組淋巴結腫大，純蛋白衍生物(PPD)1U(++++)。故根據其間斷發熱、咳嗽，卡介苗接種後同側鎖骨下淋巴結出現破潰，經久不愈，結合肝脾腫大、胸片及PPD結果，診斷為“播散性卡介苗病?”。給予異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)三聯抗癆及抗感染治療。4天後發熱、咳嗽症狀好轉，皮膚破潰愈合後自動出院。繼續給予INH、RFP、PZA三聯抗癆至本次入院。
入院查體 T 38.8℃，P 100次/分，R 44次/分。發育正常，營養中等，體重8 kg，身高75 cm。神清，貧血貌，呼吸稍促。左側鎖骨上方可觸及1.0×1.0cm2淋巴結。左側鎖骨下胸壁上可見1.0cm2及1.2cm2兩處結痂，無滲出。前囟平軟，頸無抵抗，氣管居中。雙肺呼吸音粗，聞及少量痰鳴音，心音有力。腹軟，肝肋下3.5cm，劍下2.0cm，邊鈍質軟，脾肋下4.0cm，邊鈍質韌。神經係統查體未見異常。
實驗室檢查 血常規:WBC 19.8×109/L，N 0.72%，L 0.26%，Hb 81 g/L，中性粒細胞內可見中毒顆粒。ESR 51 mm/1 h。CRP 152 mg/L。胸片示雙肺紋理模糊，兩肺散在小、淡斑片影，右肺門區影增大，且可見不規則略高密度影。印象:肺內實質浸潤，肺門影重，肺內病變較前次入院加重。胸部CT顯示:兩肺內可見廣泛分布大小不等的類圓形結節影，兩肺門區及隆突下淋巴結腫大，縱隔內未見鈣化。血培養(3次)陰性。胃液抗酸塗片、培養陰性。痰塗片(5次)可見大量革蘭陽性球菌或球杆菌，未見菌絲、孢子，培養陰性。CD係列和Ig係列大致正常，肝功正常。骨穿、腰穿正常。左頸前淋巴結活檢:淋巴結結核。
診治經過
入院時根據患兒卡介苗接種後出現同側鎖骨下淋巴結破潰，伴發熱，咳嗽，查體雙肺呼吸音粗，肝脾大，血象、血沉、CRP明顯升高，胸片及CT改變初步考慮為播散性卡介苗病?合並肺部感染。予頭孢曲鬆(羅氏芬)抗感染及繼用三聯抗癆1周體溫不降。根據患兒在三聯抗癆基礎上反複應用多種抗生素，病程中一度出現鵝口瘡，結合胸片示雙肺結節影表現疑為真菌性肺炎。故停用其他抗生素，予氟康唑抗真菌治療8天，體溫仍無下降。鑒於患兒發熱，在呼吸道症狀出現前有皮膚再度破潰、流膿史，外周血象高，中性粒細胞內可見中毒顆粒，ESR、CRP明顯升高，考慮存在敗血症引起血行播散性多發性肺膿腫，“結核惡化、幹酪性肺炎”不能除外。改用萬古黴素(穩可信)、頭孢噻肟鈉(凱福隆)抗感染，並用INH，RFP，1321-TH，乙胺丁醇(EB)四聯抗癆，其間加用丙球400 mg/kg/d支持治療3天，療程2周後體溫仍持續高熱，且患兒一般情況尚可。故於入院第35天在靜脈麻醉下行經皮肺穿刺活檢，塗片及病理檢查示抗酸染色、革蘭染色、PAS染色均陰性。
根據患兒長期高熱、咳嗽、咯痰，多次複查血象、ESR、CRP升高，痰塗片可見大量革蘭陽性球杆菌，複查胸片示兩肺紋理模糊，肺內散在直徑0.8～1.5 cm小片影，右肺門影增大增重，較入院時病變增加(見圖1)。胸部CT示右肺偏前胸膜區可見結節內有空洞影，再次複查空洞已消失，加之皮膚曾有破潰，多種抗生素治療無效，函請協和醫院會診，初步考慮可能為奴卡菌感染，於入院第42天試驗性給予頭孢呱酮靜點，複方磺胺甲惡唑口服，治療第4天起體溫即基本降至正常，咳嗽、咯痰症狀好轉，療程3周後改用磺胺嘧啶靜點1周，隨即給予複方磺胺甲惡唑口服維持治療，查體肝脾明顯回縮，複查ESR 23 mm/1h，CRP 26 mg/L，胸片示肺內結節影明顯吸收好轉。入院治療84天好轉出院，診斷為播散性卡介苗病，奴卡菌感染?出院後繼續INH，RFP兩聯抗癆及複方新諾明維持治療。8周後來院複診，無發熱、咳嗽、咯痰。複查血象、ESR、CRP均降至正常，胸片示兩肺紋理略粗，肺內團塊結節影已吸收(見圖2)。
圖1 入院2周複查胸片示肺內散在直徑0.8～1.5cm小片影，右肺門影增大增重，較入院時病變增加
圖2 出院8周後複查胸片示兩肺紋理略粗，肺內團塊結節影已吸收
診斷 奴卡菌感染
病例討論
於飛鴻醫師 本病例特點:(1)1歲女嬰，冬季起病。(2)以左側鎖骨下淋巴結破潰、發熱、咳嗽為主要表現。(3)既往接種卡介苗後先後出現左側鎖骨下兩淋巴結破潰，伴間斷發熱、咳嗽，診斷為“播散性卡介苗病?”。予INH、RFP、PZA三聯抗癆。(4)查體神清，精神反應可，貧血貌，呼吸稍促，左側鎖骨上可及一腫大淋巴結。左側鎖骨下胸壁上可見兩處結痂，無滲出。雙肺呼吸音粗，聞及少量痰鳴音。心音有力，肝脾腫大。(5)輔助檢查:血象白細胞高，以中性為主。血沉中度增快。CRP明顯升高。胸片及肺部CT示肺內實質浸潤，散在結節影，肺門淋巴結腫大。(6)治療反應:患兒在抗癆基礎上應用頭孢曲鬆、萬古黴素抗感染，氟康唑抗真菌等治療效果均不佳，仍持續高熱達40餘天，呈稽留熱型。肺內病變進行性加重，出現大團塊結節影及一過性空洞，但患兒的一般情況尚可，考慮有少見菌感染的可能。
趙順英醫師 根據患兒入院時病史、病狀、體征，考慮以下幾點:(1)結核播散，幹酪性肺炎 根據患兒接種卡介苗後出現皮膚破潰，經久不愈，肝脾腫大，結合PPD 1U反應，胸片及CT考慮播散性卡介苗病。本病多為牛型結核菌感染，抗癆效果不佳。但患兒經抗癆治療有效，皮膚結節愈合，且病程中改用1321-TH，EB治療效果亦不佳不好解釋。(2) 敗血症引起的血源性播散所致的多發性肺膿腫 根據患兒發熱，呼吸道症狀出現前有皮膚再度破潰流膿史，外周血象高，中性粒細胞胞漿中可見中毒顆粒，CRP，ESR明顯升高，雙肺結節狀陰影，考慮敗血症引起的血源性播散所致的多發性肺膿腫，多次痰塗片示革蘭陽性球菌或球杆菌，即改用萬古黴素靜點治療3周無效，且3次血培養均陰性不支持敗血症診斷。(3)黴菌性肺炎 根據患兒在三聯抗癆基礎上反複應用多種抗生素，病程中一度出現鵝口瘡，結合胸片表現考慮真菌性肺炎。但經酮康唑抗真菌治療1周無效，且多次痰塗片均未見菌絲和孢子，血、痰、骨髓真菌培養均陰性亦不支持。
曾津津醫師(放射科) 患兒多次複查胸片及CT多次複查，肺部可見多個大團塊結節影，並可見一空洞，考慮為幹酪性肺炎或真菌性肺炎可能，應結合臨床，建議行肺活檢。於入院第35天在CT引導下行經皮肺穿刺，但由於取材部位及標本數量有限等原因未得到陽性結果。
協和醫院會診 患兒於多種抗感染治療無效後考慮到奴卡菌感染。該病臨床表現很像結核、真菌感染或腫瘤，診斷常被延誤。治療首選磺胺嘧啶或複方新諾明，如對磺胺過敏或有腎功能不全者可用頭孢菌素，療程要長達2～4個月，敗血症者可用6個月或更長。本患兒經磺胺類藥物試驗性治療有效，但其奴卡菌培養陰性，雖不能確診，但結合臨床及治療反應，可考慮奴卡菌感染，多次取標本做培養將有助於診斷。
申昆玲醫師 奴卡菌是革蘭陽性需氧菌，屬放線菌屬，其為革蘭陽性球杆菌，伴有菌絲和顆粒，抗酸染色弱陽性。對人類致病的主要是星形奴卡菌，其次是巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。創傷和擦傷可使奴卡菌直接進入皮膚和軟組織，造成局部感染，此為奴卡菌的主要感染途徑。最具特征的表現為慢性、持續數周的無明顯自覺症狀。鈣化和多結節形成(可形成空洞)是胸片的典型表現，也可看到支氣管肺炎樣或全肺葉浸潤和鈣化。診斷奴卡菌病通常很困難，在廣泛收集標本的前提下，僅20%～50%的肺奴卡菌病患者的痰塗片和痰培養為陽性。一般用沙堡培養基，去氯黴素可獲陽性結果。侵入性檢查有利於該病的診斷。肺部奴卡菌病難以診斷，通常被延誤，對有潛在疾病或長期應用腎上腺皮質激素治療的病人應高度懷疑該病。本患兒痰塗片可見球杆菌未引起足夠的重視，這給我們以教訓。經多種抗生素治療無效後考慮到該病，試驗性治療有效，但很遺憾痰培養未獲得陽性結果。該菌培養困難，故對可疑病例應多次反複取標本以明確病原菌。
江載芳教授 本患兒我曾多次會診。初期考慮幹酪性肺炎，合並感染及耐藥結核可能。但其經抗癆治療病情曾一度好轉，皮膚破潰處愈合，且其為規律性治療，耐藥結核不好解釋。最終考慮患兒為奴卡菌感染，痰塗片可見大量革蘭陽性球杆菌，經第3代頭孢菌素及複方磺胺甲惡唑試驗性治療後病情明顯好轉，體溫下降，肝脾回縮，胸片及CT顯示肺內病變明顯吸收，且血象、血沉、CRP均降至正常，臨床診斷為奴卡菌感染，但未得到病原學證實。該病多發生在免疫功能低下病人中，但就現有檢查手段本患兒尚無明確免疫缺陷。對免疫功能低下者有長期低熱、咳嗽、咯痰、胸痛、血象白細胞升高、ESR增快、胸片有蜂窩狀病變，加上皮下有多發膿腫，除結核、非典型分支杆菌感染外，要考慮奴卡菌感染。本患兒播散性卡介苗病診斷明確，考慮奴卡菌感染是經破潰皮膚進入機體引起的，該病在兒童中報告很少，希望借此病例提高大家對該病的認識。
