病曆摘要

　　患兒，男，出生19天，主因“間斷腹瀉17天”入院。患兒於生後2天排黃綠色膠凍樣稀便，伴有少量血絲，10～18次/日；無發熱、嘔吐、抽搐。外院診斷為腸炎，抗感染治療5天後好轉。入院前6天患兒再次排黃綠色、有少量血絲的膿性稀便，遂以“腹瀉待查”收入我院。　

　　母孕產史： G1P1，女孩，6歲，體健。G2P2，男孩，生後15天即出現膿血便，間斷住院治療，生後3個月雙下肢出現出血點，無明顯濕疹，外院多次查血小板計數一直低於正常，於1歲半死亡。最後診斷為濕疹-血小板減少性紫癜綜合征。G3P3為本患兒，孕40+3周自然分娩，出生體重3900克，否認生後窒息史。母孕期體健，否認特殊用藥史；否認家族遺傳病史。　

　　體格檢查 生命體征平穩，精神反應好，無脫水貌，麵部少許濕疹及出血點，胸部有1 cm×1 cm的暗紅色瘀斑。心肺腹及神經係統查體無異常。　

　　實驗室檢查 入院後反複查血常規WBC(13～24.8)×109/L，N 48%～64%，Hb 139～163 g/L，PLT(16～62)×109/L；末梢血塗片血小板偶見，形態未見明顯異常。便常規WBC 20～25個/HP，RBC 6～8個/HP；便培養(2次)腸球菌；血培養無菌生長。Ig係列IgA、IgG、IgM均正常；CD係列CD3正常，CD45 2%(正常值27%～51%)，CD8 12%(15%～44%)。尿篩查陰性。　

　　骨髓片示骨髓增生活躍，粒係各階段細胞百分比減低，成熟紅細胞輕度中空，有變形，淋係可見幼淋2%，單核係成熟單核細胞百分比增高，形態未見異常，偶見巨核細胞，血小板散在。(見圖)治療經過：入院後給予頭孢他定靜點，多粘菌素E口服抗感染，及思密達等止瀉，效果不明顯，患兒仍有間斷低熱，體溫最高37.8℃，伴腹瀉，住院15天放棄治療自動出院。隨訪：患兒出院後腹瀉症狀消失，但持續發熱，未予特殊治療，9個月時死亡。患兒父母未再生育。

診斷 濕疹-血小板減少性紫癜綜合征(Wiskott-Aldrich綜合征，WAS)。

討論

　　該患兒特點為：①男嬰，新生兒期起病，病程較長。②以間斷腹瀉黏液膿血便為主要表現。③患兒有一哥哥與其有類似症狀，診斷為濕疹-血小板減少性紫癜綜合征，1歲半死亡。④查體可見少許濕疹、出血點及瘀斑，心肺腹及神經係統無異常。⑤多次查血小板均明顯減低；骨髓片示偶見巨核細胞，血小板散在；便常規可見紅、白細胞；Ig、CD係列檢查大致正常；尿篩查陰性。　

　　根據該患兒有陽性家族史，其兄生後15天出現腹瀉黏液膿血便，血小板減低，至1歲半死亡。該患兒生後第2天出現上述同樣表現，有少許濕疹、出血點及瘀斑，反複化驗血小板均減低，故可臨床診斷為濕疹-血小板減少性紫癜綜合征(Wiskott-Aldrich綜合征，WAS)。　

　　濕疹-血小板減少紫癜綜合征是一種X染色體性連隱性遺傳性免疫缺陷病，發病率為1/100萬～1/400萬，多起病於6個月內的男嬰。1994年該缺陷基因被定位在X染色體短臂著絲點周圍Xp11.22-p11.23，稱為WASP。WASP是一種胞漿蛋白，主要在血小板、淋巴細胞、粒細胞等造血細胞內表達，目前對WASP的功能尚缺乏深入研究，多數學者認為其參與細胞內信號傳導，尤其是在細胞骨架蛋白肌動所需的信號傳導中起重要作用。全球300多例WAS患者的WASP基因分析結果表明， WASP基因突變是WAS患者各種臨床表現的原因。WAS的初期症狀通常為在生後6個月內出現皮膚瘀斑或出血傾向，一些患兒血小板減少和出血傾向是唯一的臨床表現，稱為X連鎖血小板減少症。　

　　典型的異位性濕疹見於大約80%的WAS患兒，有文獻報告經骨髓移植後濕疹可消失，提示濕疹的發生機製與免疫功能障礙有關。　

　　免疫缺陷情況複雜，本病患者的巨噬細胞和血小板的α顆粒存在代謝缺陷，導致巨噬細胞識別和處理多糖類抗原(如流感嗜血杆菌和肺炎鏈球菌等抗原)功能減弱，T、B細胞免疫缺陷容易並發感染。化膿性外耳道炎發生率為78%，肺炎45%，鼻竇炎24%。嚴重感染如敗血症發生率為24%，腦膜炎7%，腸道感染13%，還可發生病毒、卡氏肺孢子蟲、念珠菌感染。154例WAS病例的隨機調查研究發現典型的小血小板性血小板減少、反複感染、濕疹三聯征隻在27%的病例中出現，5%的病例在診斷前唯一的表現是血小板減少。此外40%WAS患者可伴自身免疫性疾病，其中血管炎和自身免疫性溶血性貧血最為常見。腫瘤也可見於WAS患者，但多發生於成人期，平均發病率為13%,發生腫瘤的平均年齡為9.5歲。隨年齡增長其發病率增高。　

　　WAS的診斷標準為：男性嬰兒反複感染、濕疹、血小板減少、出血性皮疹伴血清IgA和IgE正常或增高，IgG正常，IgM 降低(但新生兒由於免疫係統功能不成熟，體液及細胞免疫功能測定值可在正常範圍)、同族血凝素缺乏，對多糖蛋白的抗體反應減弱。因為血小板體積減小幾乎隻見於WAS病例，故特別有助於WAS患兒的診斷。T細胞CD43表達減少也是本病淋巴細胞的顯著標誌。　

　　由於WAS基因突變類型多樣，臨床表現差異很大，最易誤診為“特發性血小板減少性紫癜”，因此，WASP基因序列分析對於WAS患兒明確診斷，判斷預後具有重要意義，尤其是對不典型和散發患兒明確診斷、檢測攜帶者及攜帶者的懷孕胎兒的產前檢查非常有用。有研究顯示，通過流式細胞分析WASP篩查男孩不明原因持續血小板減少是值得推薦的。　

　　WAS的治療除避免外傷、出血，抗感染，IVIG等一般處理外還包括脾切除和幹細胞移植。脾切除術能使血小板數量增加和體積增大，但有發生敗血症的危險。倫敦大學研究人員從1984年3月到1996年2月間，對21例WAS患者的觀察發現， 15例脾切除病例中有14例血小板數量減少在術後得以糾正。但平均3年後又出現血小板減少。一些病例血小板體積暫時正常，但是脾切除術後8～23個月後又低於正常。　

　　骨髓或臍血幹細胞移植是目前根治WAS最有效的方法。若能提供HLA同型供體，骨髓移植的成活率為90%，而半合子和配型無關的供體移植成活率為34%和65%。目前香港已成功采用無關配型骨髓移植治愈了2例WAS患兒。有文獻報道一例對無法進行骨髓移植的難治性血小板減少症伴WAS患者采用MIV(長春新堿、免疫球蛋白和甲潑尼龍)聯合治療7年，療效甚好，無毒性反應。這可能成為一種新的治療方法。　

　　目前基因治療WAS的研究較為成功。一種包含可以表達WASP基因的逆轉錄病毒載體被用於將該基因轉入WAS病人細胞內。轉入後，WAS病人的T細胞顯示了和正常細胞相似的WASP表達水平，說明WAS T細胞的生物學缺陷可以在體外通過逆轉錄病毒為媒介的基因轉移得到糾正。　

　　WAS患兒預後差，在1980年平均生存期為5～7年，主要死亡原因為感染(59%)、出血(27%)、腫瘤(5%)，現在WAS患者的生存期已延長至11歲以上，部分病人達到20歲以上，生活質量明顯提高。但30歲後發生惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤的機會突增，幹細胞移植可明顯改善感染和出血症狀，但對預防惡性腫瘤的發生效果並不滿意