病例摘要

　　先證者(Ⅳ-2)，男性，15歲，因反複四肢活動不利3.5個月，於2003年8月入院。　

　　該患兒於2003年5月5日清晨醒後出現四肢活動不利，雙下肢不能移動，雙手指尚能屈曲，但肘部不能抬起及移動；神智清，說話正常，無胸悶、心悸、氣短，無頭痛、頭暈、惡心。患兒立即至當地醫院就診，測血鉀2.61 mmol/L，經補鉀治療約4～5 h後即恢複正常，四肢活動自如，此後服氯化鉀1片/次，1日2次，1周後自行停藥。同年8月7日晚患兒自覺四肢乏力、疲勞(之前2天曾有腹瀉, 2次/日 ), 8月8日清晨患兒醒後再次出現四肢活動不利，雙上肢及雙下肢均不能活動，同時伴頭頸部活動障礙、胸悶、說話困難。至當地醫院查血鉀2.38 mmol/L，經補鉀治療約4～5 h後好轉，後未再服藥。患兒平素體健，無高血壓，胃納佳，無惡心、嘔吐，夜尿1次/晚。　

　　患兒的父親(Ⅲ-7)曾有低血鉀麻痹史2次，均在夏天活動出汗後休息時發生，分別發生於31歲和34歲時，當時出現乏力、四肢活動不能，測血鉀分別為1.9 mmol/l及3 mmol/L，首次發作時還伴有呼吸困難，予呼吸機輔助呼吸。上述症狀經補鉀治療後緩解。患兒的2個舅舅(Ⅱ-1、Ⅱ-5)也出現過四肢活動不利，發作時血鉀分別為2.57 mmol/L及3.12 mmol/L。對其家係中所有成員進行的電解質測定發現(圖1)，患兒的堂妹(Ⅳ-3)血鉀為3.2 mmol/L，但無症狀。

　　圖中黑色圖例代表患者,半黑圖例代表未發病的基因突變攜帶者,白色圖例代表無臨床症狀及突變的正常人,箭頭所指即為先證者　

　　入院查體 血壓 95/60 mmHg。全身皮膚無黃染及出血點，無紫紋，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及。眼瞼無水腫，雙眼無突出。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率86次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，全腹未及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。神經係統檢查未見異常，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力V級,肌張力正常。　

　　實驗室檢查 入院後多次查血鉀均正常，分別為 3.99 mmol/L、3.88 mmol/L、4.24 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L)；多次血Na+、血Cl-及血、尿同步電解質均正常。空腹血糖及餐後血糖正常。血醛固酮 及24 h尿醛固酮正常。甲狀腺功能正常。 尿測定： pH 正常，CO32- 正常， 可滴定酸(TA )33.264 mEq/L ( 正常值 9.15～30.7 mEq/L) NH4+正常。血皮質醇(F)節律檢查(8 Am)6.6 μg/dl (4 Pm)5.3 μg/dl (12 Pm)0.7 μg/dl(正常值0～22μg/dl)。24h尿F正常。血ACTH測定 2次均正常。血漿腎素活性(PRA)和血管緊張素(AII)均正常。B超： 肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺均無異常。心電圖V1R/S>1，餘無特殊。

診斷 低鉀性周期性麻痹(HOKPP)。

診療經過患者住院期間無疲勞和四肢無力發生，無血鉀降低。入院後監測血壓無異常升高。完善相關檢查，如血尿同步電解質、尿可滴定酸、甲狀腺功能、血尿醛固酮等，排除尿路及消化道失鉀、腎小管酸中毒、原發性醛固酮增多症、甲狀腺功能亢進伴低鉀性周期性麻痹等繼發性低血鉀可能。囑其注意少食多餐，避免進食過飽、受寒、過度勞累等誘發因素，如發作頻繁，可於睡前口服氯化鉀1片/d。同時對患兒及家族成員的外周血DNA進行了骨骼肌鈣、鈉、鉀通道的基因檢測，發現了其家族中所有患者(Ⅱ-2、Ⅱ-3、Ⅱ-6、Ⅲ-6、Ⅲ-7、Ⅳ-2、Ⅳ-3)均有編碼Na+通道的基因SCN4A Arg672Cys的改變。(圖2、3)

分析討論

　　周期性麻痹(PP)在臨床上並不少見，它是一種與遺傳有關的離子通道性疾病，呈常染色體顯性遺傳。其發病與編碼骨骼肌鈣通道的基因CACNA1S、鈉通道的基因SCN4A以及鉀通道的基因KCNE3突變有關。麻痹發作時常伴血清鉀濃度的改變。根據發作時的血鉀水平，可分為低鉀性、高鉀性和正常血鉀性麻痹3種類型。其中又以低鉀性周期性麻痹(HOKPP，周麻)最為常見。在西方，多數患者都有遺傳史，稱為家族性低鉀性周期性麻痹；在我國則以散發病例居多。高鉀性周麻(HYPP)和低鉀性周麻都會發生陣發性弛緩性無力，其主要區別就是發作期間的血鉀變化以及麻痹發作的觸發點。HYPP可由口服鉀引起，而這對HOKPP則是治療的方法；並且HYPP患者會同時伴有肌強直，而HOKPP的患者則沒有。　

　　HOKPP是在1863年由Cavare 首先描述的。任何年齡均可發病, 但以20～40歲的青壯年為主，男性患病率一般為女性的2～3倍。初次發作常起始於10～20歲，每次發作持續時間短至1～3小時，多則6～24小時，個別病例可長達1周左右。患者通常於發作數小時內自發地完全恢複正常，間歇期完全正常，一般為4～6周以上。隨著年齡的增長，發作的頻率和嚴重程度一般均會有所減輕， 40歲以後發作次數常明顯減少，甚至有些患者可不治而愈。值得一提的是，低鉀性周麻的發生是由於細胞內外的鉀轉運異常所致，麻痹發生時鉀由細胞外突然向細胞內轉移，而並沒有尿鉀的排出增加。　

　　過量進食碳水化合物、劇烈運動後休息、感染、創傷、情緒激動等均可誘發低鉀周麻的發作。一般在夜間入睡後或清晨醒來時發生。發病前往往有前驅症狀，如肢體酸痛、麻木、僵硬、四肢感覺異常等；還可表現為困倦、頭痛、多汗、少尿、麵色潮紅和恐懼等症狀, 或於發作前一日有興奮、神經過敏、憂慮、煩渴等症狀。有人提出, 此時如稍活動可能抑製其發作。麻痹常自四肢近端肌肉開始，表現為四肢軟癱, 肌張力低, 腱反射減弱或消失，但感覺正常，知覺及意識亦無變化，頭麵部肌肉侵犯少；常見的首發症狀是雙下肢無力，也可延及肢體遠端。麻痹範圍大小不一，輕者僅有全身乏力，尚可行走；重者除顏麵肌，眼肌與發音和言語有關的肌群、膈肌、括約肌外，全身的骨骼肌均可受累。麻痹程度可為完全性或不完全性。發作時患者可有心率變慢、早搏和血壓升高等；心電圖表現P-R與Q-T間期延長，出現U波，ST段下降及T波倒置等。雖可見低血鉀的心電圖改變，但心肌通常不受累。麻痹範圍廣泛、程度較重者，有時可致呼吸障礙、心界擴大或心力衰竭。發作期間肌電圖可顯示肌原性受損，對電刺激幾乎無反應。一般說，患者於發作間期查體正常，無進行性肌病的證據。偶可見遇冷而加重的眼瞼肌強直。　

　　本病的病因尚不明確，為何鈣通道、鈉通道的改變會引起鉀的轉運異常，目前仍在不斷的研究中。目前的電生理研究表明，肌細胞外鉀濃度降低時，肌膜處於超極化狀態，肌肉對神經的刺激反應降低，可能導致肌肉麻痹。於發作期間進行肌肉活檢發現，肌漿內空泡形成，內含清亮的液體，糖元染色可見少許陽性反應顆粒，提示本病可能為肌纖維內碳水化合物代謝缺陷所致，當肌肉功能恢複，空泡即消失。電鏡下可見這些空泡是縱內漿網的擴大。一般本病發作間期的肌活檢應顯示正常。當病變成為不可逆時，即發展為永久性肌病(PM)，這時即使在發作間期肌活檢也可見到空泡等變性改變。據報道，永久性肌病與麻痹發作的頻數及嚴重程度無關，但與年齡密切相關，年齡越大，該病發生率越高，症狀更重，由此支持本病實質為肌肉組織進行性受損的觀點。　

　　對於那些不典型的疑似病例，可在心電圖監護下行高糖激發試驗以協助診斷。試驗前患者血鉀及心電圖必須正常，通過靜脈輸入葡萄糖(2 g/kg)，10 min後靜脈注射10～20 U胰島素，誘發症狀的發作。試驗期間應每15 min測血清鉀濃度、EKG和肌力。如果在觀察過程中，出現肢體無力，血清鉀遞減至3.5 mmol/L以下，說明本試驗結果陽性。但試驗結果陰性也不能完全除外本病，因為試驗時某些患者可不對葡萄糖和胰島素產生反應。通常，發作於1.5h內發生。當出現陽性結果時，應予口服補鉀，必要時靜脈補鉀以中止發作。對首次發作者，應與急性多發性神經根炎，多發性肌炎，以及其他原因所致繼發性低血鉀性麻痹相鑒別。　

　　對於低鉀性周期性麻痹的治療，主要是以預防為主。避免高糖飲食、勞累、酗酒等因素，限製鈉鹽攝入，有助於預防其發作。一旦麻痹發作，可予口服鉀鹽30～120 mmol，直到其症狀緩解。對於罕見的心律不齊或急性呼吸肌和咽麻痹，可謹慎地行靜脈補鉀，必要時予呼吸機輔助呼吸。對於那些經常發作的病例，可予口服鉀60～120 mmol/d，分次服用。也有人報告乙酰唑胺有控製發作、改善肌力的作用，每晚睡前服用一次氯化鉀也可預防發作。由於該病常與遺傳有關，在不同個體中的外顯率亦不同，因此早期進行基因篩查有助於尋找隱匿的突變攜帶者，早期進行幹預治療，以避免疾病的發生和發展。