患兒男，7歲，因雙下肢暗紅色皮疹，浮腫少尿1 個月入院。患兒於1個月前無明顯誘因出現雙下肢對稱性暗紅色皮疹，在當地醫院檢查發現頸部、腋下、腹股溝等多部位淺表淋巴結腫大，並肝脾腫大。1周後出現麵部浮腫少尿，水腫逐漸漫延全身，查尿蛋白+～++，紅細胞+～+++，診斷為過敏性紫癜，淋巴瘤，結核病。經抗感染及對症治療，患兒病情無好轉，水腫加重，尿改變明顯，無明顯發熱、咳嗽、關節疼痛等。患兒按時預防接種，否認有結核接觸史。
入院查體:體溫37℃，雙下肢散在大小不等的暗紅色丘疹，壓之不退色，對稱分布。顏麵及全身皮膚浮腫，雙側頸部、腋下、腹股溝等多部位可觸及10多個黃豆至花生米大的淋巴結，質軟，表麵光滑，無觸痛、無粘連。心肺無異常，肝右肋下3 cm，脾左肋下2 cm，質中，無壓痛，腹水征(+)。神經係統無異常。
實驗室檢查 血白細胞3.3±109/L，中性48%，淋巴47%；血紅蛋白81 g/L，血小板115±109/L；網織紅細胞1.1%；多次尿常規蛋白(+++)，紅細胞(++++)，白細胞少許，潛血(++++)，顆粒管型(+)，紅細胞管型(+)，24小時尿蛋白定量3.78 g。糞常規正常。血培養陰性，純蛋白衍生物(PPD)(-)，乙型肝炎標誌物陰性，支原體抗體(+)。C反應蛋白(CRP)正常，抗O、肝功能、血脂、凝血時間、溶血象、腎功能、心肌酶譜均正常。血沉(ESR)62 mm/h。類風濕因子(-)，抗核抗體84.28%，雙鏈DNA(ds-DNA)抗體(+)；ENA多肽譜 抗SSA(An-SSA)、抗SSB(An-SSB)，抗Sm、抗U1RNP均為陽性；抗JO-1、抗SCL-70、抗Rib為陰性； 血中找到狼瘡細胞；免疫球蛋白IgA 5.2 g/L，lgG l7.84 g/L升高，IgM正常，補體C3 0.35 g/L，C4 0.34 g/L。B超提示:雙腎稍大，形態正常，皮髓質比例模糊；肝脾增大，膽胰無異常。心髒B超示全心稍增大，餘無異常。胸片示心肺無異常，雙肋隔角變鈍，考慮雙肺底積液；左頸淋巴結活檢送中山醫科大學附屬腫瘤醫院，病理報告:淋巴濾泡增生，免疫組化:LCA(+)、L26(+)、UCIILl(+)、bci-2(-)、CD30、CD68個別散在組織細胞(+)；診斷為左頸部淋巴結慢性炎症伴淋巴細胞增生，並做腎活檢。
診治經過
入院後經抗感染(阿莫西林、苯唑西林、阿奇黴索)、抗過敏、利尿、皮質激素治療，患兒浮腫消退，皮疹減少，精神食欲好轉，半月後患兒口腔周圍出現皰疹，逐漸增多，在雙足背、雙踝關節周圍、雙手背均有皰疹，部分皰疹為出血性。考慮為單純皰疹病毒感染，取皰疹液作單純皰疹病毒抗體檢查為陽性，采用阿昔洛韋靜脈及外用，逐漸停用潑尼鬆，半月後皰疹消退。采用甲潑尼龍衝擊療法3天後改潑尼鬆2mg/kg/d口服，並給予環磷酰胺衝擊療法。現患兒精神食欲良好，在門診繼續治療。
圖狼瘡細胞
病例討論
餘建莉醫師 病史特點為男性學齡兒童，出現以結締組織為主的多係統臨床症狀。表現為持續性皮疹、肝脾淋巴結腫大，血液係統改變與腎髒損害。病情進展快，―般抗感染治療效果不佳。實驗室檢查有中度貧血、白細胞減少、尿常規明顯異常、大量蛋白尿、血沉快、抗核抗體與ENA多肽係列均為陽性、補體C3下降、並檢測出狼瘡細胞。淋巴結活檢為慢性炎症伴淋巴細胞增生。在診斷與鑒別診斷上要考慮:(1)過敏性紫癜 患兒有典型的皮膚紫癜與腎髒損害的表現，但無法解釋全身淋巴結腫大與肝脾腫大，實驗室檢查結果不支持紫癜性腎炎。(2) 淋巴瘤 是兒童較為常見的原發性淋巴組織的惡性腫瘤，表現為無痛性、不對稱性淋巴結腫大。本患兒雖有肝脾淋巴結腫大，血液係統改變等支持，但淋巴結活檢可排除。(3)結核病 文獻報告腎髒可成為男性生殖係統結核病的首發病灶，患兒全身淋巴結腫大合並肝脾腫大，血沉快均支持結核病，但患兒無長期發熱病史、無結核中毒症狀和尿路刺激征與膿尿症。PPD(-)，實驗室檢查與淋巴活檢不支持結核病。(4)血液係統惡性病變 患兒肝脾淋巴結腫大，白細胞減少支持白血病；但血象與骨髓象未見到幼稚白細胞。(5)係統性紅斑狼瘡(SLE) 該病男孩極少見，該患兒有不典型皮疹、血液係統改變、免疫係統損害、抗核抗體陽性、腎損害，已符合1982年美國風濕學會修訂的SLE診斷標準(11項標準中符合4項以上，可臨床診斷SLE)。男孩SLE臨床一直少見，有關發病率文獻報告不一，法國Deligny等報告286例SLE中21例為男性，男女比例為1∶12.5。陳雄輝等對中山醫科大學近10年720例SLE的臨床分析中統計發病率，男女比例為1∶9。本例患兒SLE的臨床表現很不典型，除有不典型的皮膚病變外，無發熱、關節痛與黏膜病變等臨床表現，曾誤診為過敏性紫癜、淋巴瘤、結核病。由於我們考慮到SLE的可能性，及時做自身免疫抗體及相關檢測，獲得了診斷SLE可靠的依據。因此，對有多係統損害的患兒應盡早做自身免疫功能檢查。本病例顯示出男性SLE患兒具有臨床症狀不典型、病情進展快、腎髒損害出現早、病情重的臨床特點。文獻報告由於SLE病情複雜多變，不容易早期診斷，陳雄輝對720例SLE病例臨床分析顯示，成人SLE確診時間與發病時間相差2年，兒童則相差4年，而早期診斷與及時、正確、持續地治療是改善SLE預後的關鍵。因此，提高SLE早期診斷率是一個值得關注的課題。
嚴智先醫師 盡管SLE確切的病因尚不十分清楚，但已公認該病為自身免疫性疾病，其發病原因可能與免疫功能紊亂、遺傳因素及病毒感染有關。文獻報告，男性SLE遺傳傾向更為明顯，本患兒無家族史，但需進一步做相關基因檢查。本例顯示發病與感染有一定的關係，入院時查支原體抗體陽性，阿奇黴素治療有效，以後又出現單純皰疹感染。本例早期出現淋巴結與肝脾腫大，與其發病機製有關，SLE的發病機製被認為是機體受物理、化學、生物等因素引起的自身抗原改變，變性的自身抗原誘導生成多種自身抗體，多種抗體免疫複合物沉積在各髒器引起的多髒器損害的疾病。自身免疫發生機製是Ts細胞功能缺陷和胸腺功能不足，促使淋巴結中自身反應性B細胞多克隆增殖和活化，產生多種自身抗體所致。早有文獻報告SLE病人有淋巴結病變，並認為男性SLE合並有淋巴病變發生率明顯高於女性。國外報告有些病例除有常見淺表淋巴結腫大外，可以出現深部(如腸係膜、腹膜後)淋巴結腫大，易造成誤診，應引起臨床醫師的注意。
蔡定邦醫師 自身免疫抗體檢測在SLE診斷中有重要價值，已知SLE患者抑製性T細胞功能低下，致使B細胞失去控製，而自身抗體增加。目前臨床常用的血清自身抗體包括:(1)抗核抗體(ANA)陽性率最高達90%，是SLE確診型，於臨床症狀出現前滴度上升，對早期診斷有意義。(2)抗DNA抗體是SLE特異性抗體，分為單鏈(變性的)及雙鏈(天然的)DNA抗體，其中以ds-DNA抗體對診斷更具特異性，但在SLE陽性率為30%～40%。(3)ENA(可提取核抗原)抗體係列包括抗Sm抗體、抗nRNP等。抗Sm抗體存在時腎炎的發生率高，其對SLE診斷具有極強的特異性，有助於不典型SLE病例的早期診斷和經過治療病例的回顧性診斷。(4)抗SSA(抗RO抗體)與抗SSB(抗La抗體)，它們在其他結締組織病，特別是幹燥綜合征中陽性率高(70%左右)，而在SLE中陽性率低(25%)。(5)類風濕因子在SLE陽性率20%～30%，與活動性有關。(6)狼瘡細胞(LE) 一般在SLE病人中陽性率70%～80%，在急性期與活動期病人的陽性率高，緩解期下降。(7)體液免疫指標中血清補體測定，以補體C3下降最有意義，並認為50%SLE腎炎在出現尿異常前已有補體C3下降，在急性期達高峰，隨病情緩解而恢複正常。補體變化可作為病情監測的重要指標。(8)循環免疫複合物(CIC)陽性率在活動期為66%～69%。(9)免疫球蛋白 lgG顯著升高，IgA、lgM亦升高。綜上所述，早期預測指標:雙鏈DNA抗體、補體C3、抗Sm抗體。特異性診斷指標:雙鏈DNA抗體、狼瘡細胞、抗Sm抗體。活動性指標:LE、ANA、補體C3、ESR、CIC、免疫球蛋白、α1與γ球蛋白、類風濕因子。陽性率分別為ANA(90%)、LE(70%～80%)、ENA係列(30%～40%)。本例患兒抗核抗體顯著升高，雙鏈DNA抗體、ENA多肽譜中的抗SSA、抗SSB、抗Sm、抗U1RNP均為陽性，為診斷SLE提供了可靠的依據，表明該患兒處於活動期。
薑儻醫師(中山大學醫學院腎內科)病理報告光鏡檢查結果:腎穿刺組織可見26個腎小球，其中2個腎小球已呈不完全性硬化，腎小球係膜細胞及基質呈彌漫性中、重度增生，節段性加重；10個腎小球伴節段性硬化，部分節段伴係膜插入，部分節段上皮細胞增生、腫脹，基底膜節段性輕、中度增厚；毛細血管球叢中可見少量中性粒細胞浸潤，1個小球可見有細胞新月體形成。Masson＇s染色可見係膜旁區及係膜區有巨塊狀嗜複紅樣物質沉積，腎小管片灶狀輕度萎縮伴多量淋巴細胞、單核細胞散在或灶性間質浸潤，腎小管未見明顯改變。免疫熒光檢查結果:腎小球基底膜ISG(++)，IgA(++)，IgM(+)，C3(±)，C19(+)，F(±)。印象:狼瘡性腎炎(WHO IV型)
魏仁桂醫師(中山大學醫學院附屬第一醫院兒科):腎髒是SLE最常見受侵犯的器官，狼瘡性腎炎(LN)是SLE的主要表現，腎髒損害在SLE中占重要地位，腎髒病變和程度，直接影響其預後，腎髒受累及進行性腎功能損害是SLE的主要死亡原因。發生時間大多在初發1年內出現腎髒損害，少數為1～3年，臨床表現為急進型、急性、慢性或腎病綜合征。世界衛生組織(WHO)製定的狼瘡腎炎病理分類如下:I型 正常或腎小球輕微病變；Ⅱ型 係膜增殖型；Ⅲ型 局灶或節段性增生型；Ⅳ型 彌漫增生型；V型 膜性病變；均伴隨免疫熒光沉積。此外有60%～70%出現腎小管及間質病變，腎組織病理診斷還有助於對疾病活動性與慢性病變的判斷。據文獻報告，男性LN較女性症狀出現早，臨床表現以大量蛋白尿及鏡下血尿為主，男性檢出紅細胞管型與白細胞管型明顯多於女性，並認為蛋白尿的多少與腎髒損害的程度及病理類型相關，腎損害男性較女性嚴重。有資料顯示，男性LN腎活檢可見腎損害IV與V型者占45%～94%，較女性27%～53%明顯增多，活動病變高達73.9%，且腎功能不全的發生率高於女性。本病例在發病初就出現明顯的腎髒損害，腎活檢證實為Ⅳ型(彌漫增生型)，顯示男性患兒具有病情重、病程進展快、愈後不良的臨床特點。治療上主要采用腎上腺皮質激素與免疫抑製劑治療。本例患兒屬重症病例，應采用甲潑尼龍與環磷酰胺衝擊療法。預後的關鍵在於長期堅持治療。
近期已有―些治療SLE的新療法用於臨床，新的免疫調節劑:如環孢素A、黴酚酸酯(驍悉)、免疫球蛋白、沙利度胺、LJP 394等。骨髓幹細胞移植、基因療法、性激素療法也正在試驗階段。相信隨著基礎醫學研究的快速發展，SLE的診斷與治療水平將會有顯著的提高。人類治愈SLE的願望定會在不久的將來變為現實。
(餘建莉 蔡定邦 嚴智先整理，湖南醫科大學易著文教授審校)
