病史簡介　

　　患兒為女性，5歲，因“間斷發熱75天，發現肝脾大70天”入院。　

　　患兒入院75天前無誘因出現發熱（體溫最高39.5℃，熱峰2～3次/天）、肢端涼、咽痛，無咳嗽、皮疹、無眼紅、口唇紅及指端硬腫。血常規：白細胞6.05×109/L，中性粒細胞48.14%，淋巴細胞41%，血紅蛋白118 g/L，血小板228×109/L，C反應蛋白（CRP）12.54 mg/L。當地診斷為上呼吸道感染，予抗生素治療後患兒熱退。　

　　入院前70天，患兒再次發熱，情況同前。腹部B超示肝大、脾大、脾內多發點狀低回聲，心髒彩超示冠狀動脈略寬（3.9 mm）。予更昔洛韋抗病毒治療10天，患兒體溫恢複正常3天後，再次發熱。　

　　入院前37天，查體發現頸部淋巴結腫大；心髒彩超示雙側冠脈擴張；查肝功能丙氨酸氨基轉移酶（ALT）85 U/L，診斷為川崎病。予丙種球蛋白、阿司匹林、雙嘧達莫等治療至入院前21天，患兒體溫正常，但查體肝脾顯著增大。　

　　入院前11天，患兒再次出現發熱，情況同前。我院門診查血常規示：白細胞7.45×109/L，血紅蛋白107 g/L，中性粒細胞53.6%，淋巴細胞39.7%，血小板181×109/L，CRP 29 mg/L。心髒彩超示左房室內徑輕度增大，左右冠脈瘤，冠狀動脈附壁血栓形成？　

　　患兒發病以來精神好，睡眠飲食好，體重無明顯下降。既往體健，否認肝炎、結核接觸史，否認既往心髒病史。患兒祖父有冠心病，否認家族遺傳病史。　

入院檢查　

　　體格檢查　體重16.8 kg, 體溫36.7℃，呼吸 28次/分, 脈搏 122次/分，血壓 100/58 mmHg，發育營養好，無皮疹、球結膜充血。 雙側頸部、腋窩及腹股溝可觸及數枚腫大淋巴結，最大約1 cm×1 cm，質韌、無觸痛。唇紅，未見楊梅舌，雙肺呼吸音清，未聞及音。　心前區無隆起，叩診心界不大，聽診心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹膨隆，肝肋下5 cm、劍下6 cm、質中邊鈍、無觸痛，脾肋下4 cm、質中、無壓痛，移動性濁音（-）。指趾端無硬腫，未見膜狀脫皮，神經係統檢查未見異常。　

實驗室及輔助檢查

　　血常規 白細胞8.80×109/L，中性粒細胞53.4%，淋巴細胞42.5%，血紅蛋白101 g/L，血小板211×109/L。血沉35 mm/h, CRP 21.1 mg/L。　

　　EB病毒（EBV）抗體 衣殼抗原（VCA）-IgM陰性、早期抗原（EA）-IgM陰性、VCA-IgG陽性、核抗原（NA）-IgG陽性。EBV DNA7.8×106copies/ml（9月14日），EBV DNA 11.0×106copies/ml（9月22日）。　

　　CD係列CD381.7%，CD452.2%，CD821.6%，CD4/CD8 2.4（正常1.1～2.0），B淋巴細胞（BC） 8.4%（正常9.0～29.0），自然殺傷細胞 6.9%（正常7.0～40.0）。　

　　血生化天冬氨酸氨基轉移酶（AST）55.0 U/L，ALT 49 U/L，甘油三酯（TG）2.33 mmol/L，肌酸激酶（CK）331.0 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）422.0 U/L，羥丁酸脫氫酶（HBDH）309.0 U/L均升高。自身抗體、乙肝五項、致畸微生物抗體（TORCH）、甲胎蛋白、鐵蛋白正常。　血培養 血（細菌、真菌、厭氧菌）培養未見明顯異常。　

　　腹部B超 肝肋下2.2 cm，脾肋下3 cm，實質回聲均勻，未見腫大淋巴結。 腹部增強CT 肝脾輕度增大，腹膜後小淋巴結影，餘未見異常。骨髓象 增生活躍，粒紅比例大致正常，巨核細胞不少，可見病毒感染相關細胞（圖1）。心電圖 竇性心動過速，P-R間期延長。 心髒彩超（表） 雙側冠狀動脈瘤（圖2）。

　圖1 骨髓象見病毒感染相關細胞（箭頭）

圖2 心髒彩超示雙側冠狀動脈瘤（箭頭）　

　診療經過

　　病例特點 ⑴ 學齡前期女孩，起病急，病程2月餘。 ⑵以反複發熱、肝脾、淋巴結腫大為主要表現，更昔洛韋抗病毒及丙種球蛋白、阿司匹林治療無效。⑶查體淺表淋巴結及肝脾腫大。⑷輔助檢查：EB-VCA-IgM陰性，EA-IgM陰性、VCA-IgG陽性、NA-IgG陽性；EBV DNA升高；腹B超示肝脾大；多次心髒彩超提示雙側冠狀動脈瘤；骨髓象可見病毒感染相關細胞。HIV陰性，ALT升高，CD係列未見明顯異常。　

診斷EB病毒感染，心髒損害雙側冠狀動脈瘤。

患兒為學齡前期女孩，反複高熱2月餘，伴淺表淋巴結及肝脾腫大，抗生素治療無效，多次行血常規檢查提示白細胞總數不高，EBV-VCA-IgG、NA-IgG均陽性；EBV DNA升高，故EB病毒感染診斷成立。　

　　因患兒心電圖有竇性心動過速，P-R間期延長，心髒彩超示左房室內徑輕度增大，左右冠脈瘤，故心髒損害雙側冠狀動脈瘤診斷成立。　

治療　

　　因患兒血常規分類以中性為主，CRP升高，考慮合並細菌感染，予抗生素抗感染；因考慮EB病毒感染予更昔洛韋靜點抗病毒，同時予營養心肌、保肝、抗凝等治療，患兒病情一度獲得控製。　

　　住院13天後，患兒病情發生變化，再次出現高熱，熱峰2～3次/天，最高39.5℃，肝脾較入院時無明顯回縮，冠脈擴張回縮亦不明顯。予丙球治療，療程尚未滿家長即要求簽字出院。　

　　患兒於當地醫院應用阿昔洛韋、丙球及激素治療2周，體溫曾正常2個月。後患兒間斷發熱，複查冠狀動脈無明顯變化。　

討論　

EB病毒感染　 按病程，EBV感染可分為急性和慢性。絕大多數感染（尤其是兒童）短暫、輕微且無症狀，很少留有後遺症。少數患者於急性期後發展為慢性，若此類EBV感染符合以下條件，則被稱為慢性活動性EBV感染（CAEBV）：① 發熱，肝脾、淋巴結腫大等活動性症狀反複出現或持續數月以上；② 缺乏明確的基礎疾病；③ 有特異性抗EBV抗體，主要是VCA-IgG、EA-IgG、NA-IgG水平升高，且病變組織或外周血淋巴細胞可檢測到EBV DNA；④ 無其他感染能解釋上述症狀。　

　　本患兒發熱近3個月伴明顯肝脾、淋巴結腫大，同時EB-VCA-IgM陰性、EA-IgM陰性、VCA-IgG陽性、NA-IgG陽性，EBV DNA水平明顯升高，證實EB病毒DNA複製，故高度考慮CAEBV的可能。　

　　唯一不支持診斷的情況為本患兒病史尚短，但CAEBV是一種慢性疾病，病史短於6個月不能作為除外該病的依據，須長期隨訪觀察協助診斷。

川崎病與EB病毒感染

　　川崎病 （KD）是一種主要發生在5歲以下兒童的急性發熱出疹性疾病，病因不清。曾報道的可能相關病原有塵蟎、鏈球菌、丙酸杆菌、假單胞菌、支原體、立克次體、副流感病毒、EB病毒、麻疹病毒等。

　　KD多發於亞洲學齡前兒童，EB病毒感染則多發於以日本為首亞洲國家的幼兒。許多文獻報告，EB病毒可能是KD病原，KD與CAEBV血管損害的組織學表現相似，均為中小肌性動脈內膜增厚。冠狀動脈損害是川崎病最嚴重並發症。KD分為典型和不典型（或不完全性）兩種。初始心髒超聲檢查，KD冠狀動脈損害發生率達44%，不典型KD冠狀動脈損害發生率高於典型KD。因此，當兒童出現發熱、淋巴結腫大伴冠狀動脈擴張時，首先應排除不典型KD。除發熱超過5天、頸部淋巴結腫大和冠狀動脈擴張外，本例患者無其他KD相應體征和實驗室指標，且丙球及阿司匹林治療效果不佳，故基本排除KD。

EB病毒感染與冠狀動脈擴張的治療目前尚無治療EB病毒感染的理想措施。

　　急性EB病毒感染時，可給予阻礙DNA多聚酶合成的藥物，如更昔洛韋。CAEBV階段，須采用綜合治療措施。有文獻報告，可根據疾病嚴重程度進行分級治療，如抗病毒和（或）大劑量丙種球蛋白治療、免疫治療（細胞因子、腎上腺皮質激素）、化學療法及造血幹細胞移植等措施。

　　對於急性EB病毒感染合並冠狀動脈擴張的患兒，可早期予丙球及阿司匹林。對於CAEBV患兒，徹底清除受EB病毒感染的T細胞及自然殺傷（NK）細胞是治療冠狀動脈擴張的前提。有文獻報告，在造血幹細胞移植後，部分患者的冠狀動脈恢複正常。

EB病毒感染所致冠狀動脈擴張預後

　　EB病毒急性感染所致冠狀動脈擴張經積極治療可部分好轉，但因相關報告較少，故其預後尚需進一步隨訪研究。CAEBV合並冠狀動脈瘤的預後不佳，其死亡率顯著高於未合並冠狀動脈瘤者。

　　在原發感染EB病毒後，無明顯免疫缺陷的個體可無症狀或出現傳染性單核細胞增多症。該病毒感染具有自限性，數周後症狀可減輕或消失。

　　既往對EB病毒急性感染引起冠狀動脈擴張報告較少，其可能原因是大部分患者未行心髒超聲檢查。因冠狀動脈損傷對兒童健康危害極大，建議在有條件的醫院，對臨床考慮傳染性單核細胞增多症的患兒應常規行心髒超聲檢查，以期早期發現病變，及時治療，防止冠狀動脈形成瘤。文獻報告，從首次診斷CAEBV至發生冠狀動脈損害的時間大約為3.4年。本例患兒病史僅兩月餘卻已出現雙側冠狀動脈瘤樣擴張，推測其在EB病毒感染初期已發生冠狀動脈損傷，並隨病情發展而逐漸惡化。對於發熱時間長且合並冠狀動脈擴張的患兒，應考慮EB病毒感染的可能性。

小結

　　EB病毒是一種廣泛存在的常見病原體，人群感染率很高，無論急性感染還是慢性活動性感染均可能導致冠狀動脈損害，尤其是後者可引發冠狀動脈瘤形成造成患兒死亡。

　　對EB病毒感染者應及早行心髒超聲檢查，以早期發現冠狀動脈損害，及時治療。對慢性EB病毒感染合並冠狀動脈瘤的患者應給予高度重視和長期隨訪，以避免因心血管並發症導致患兒死亡。[9611102]